ADHD is één van de circa driehonderd stoornissen die in de DSM-IV, de huidige versie van het handboek voor
psychiaters, gedefinieerd staan. De problemen van kinderen voor wie deze diagnose bedoeld is, zijn ernstig.
Het kind voelt een voortdurende onrust, heeft problemen sociaal en op school, en brengt met zijn of haar gedrag
zichzelf en anderen tot wanhoop. Deze kinderen hebben hulp nodig, specialistische hulp die toegankelijk en
direct beschikbaar is, voor arm en rijk.
Definitie
Wat belangrijk is om ons te beseffen, is dat stoornissen niet ontdekt, maar gedefinieerd worden door mensen,
in het geval van de DSM-IV door Amerikaanse psychiaters. Zij stemmen en beslissen over de vraag of bepaalde
gedragingen of emoties wel of niet in het handboek opgenomen moeten worden, en dat doen ze op basis van
wetenschappelijk onderzoek en ook op basis van de publieke opinie.
Dat laatste moeten we niet onderschatten, tot 1973 stond homoseksualiteit als een stoornis in de DSM, en het
waren niet nieuwe wetenschappelijke resultaten maar protesterende mensenmassa's die ertoe leidden dat
homoseksualiteit uit de DSM verdween en niet langer als een stoornis werd gezien.
Afwijkingen
Pas nadat besloten is dat we bepaald gedrag niet tolereren, gaan we in de hersenen van mensen die het gedrag
vertonen zoeken naar verschillen. En als we die verschillen vinden - ook al is het maar op groepsniveau - dan
noemen we ze afwijkingen. Niet omdat er in die hersenen een bordje 'afwijking' staat, maar omdat we het gedrag
van de mensen wier hersenen we onderzoeken niet tolereren.
Neem eigenschappen als competitief en ambitieus zijn. Als we heel competitieve en totaal niet competitieve mensen
in de hersenscan leggen, dan vinden we op groepsniveau vast verschillen. Maar we leggen deze mensen niet in de
scan en we noemen hersenverschillen geen afwijkingen omdat een eigenschap als competitief goed matcht met onze
hedendaagse samenleving. Het gedrag dat we ADHD noemen daarentegen combineert minder goed met de eisen die we -
vooral op school - aan kinderen stellen.
Rekbare criteria
De DSM-IV werkgroep heeft criteria opgesteld voor de diagnose ADHD. In 17 van de 18 gedragscriteria staat het
woordje 'vaak' (het woordje
often zelfs in 18 van de 18 Amerikaanse criteria). Wat vaak is, is subjectief.
De één zal zeggen drie keer per schoolochtend van je stoel opstaan is vaak, de ander vindt drie keer per kwartier
pas vaak.
Ook andere woorden in de criteria zijn vaag: wanneer is iemand bijvoorbeeld 'gemakkelijk afgeleid' en waar moet
ik precies aan denken bij 'door externe prikkels'?
Wanneer we mogen spreken van 'beperkingen in het functioneren' (een voorwaarde voor de diagnose) blijft in de
DSM-IV ook onduidelijk. Stelt u zich een kind voor dat qua intelligentie gymnasium zou moeten kunnen doen, maar
wegens moeite met concentreren uiteindelijk de havo doet. Is dit kind beperkt in zijn functioneren? Hierover geeft
de DSM geen uitsluitsel, diagnostici maken hun eigen keuze.
Kortom, de criteria in de DSM-IV waarop een diagnose ADHD gebaseerd wordt zijn buitengewoon rekbaar. Je kunt ze
heel streng en smal toepassen, maar je kunt ze ook breed toepassen. In de afgelopen decennia zijn we de diagnose
ADHD steeds breder gaan toepassen en dat baart mij zorgen.
Stempel
Met een diagnose ADHD wordt het kind eigenaar van het probleem. Voor de rest van zijn leven, want het is erg
moeilijk om weer van zo'n label af te komen. Staan we er wel genoeg bij stil dat het kind een kwetsbare partij is?
Staan we er genoeg bij stil dat een kind nog niet in de positie is om NEE te zeggen tegen een diagnose (en
gedragsveranderende medicatie)? Te weinig, als je het mij vraagt.
Daarnaast is het ook niet terecht dat het kind in zijn eentje het stempel draagt. Het gedrag dat we ADHD noemen
is altijd het resultaat van een interactie tussen het kind en zijn omgeving. En de mate waarin het gedrag een
probleem is, is ook zeer afhankelijk van de omgeving. Een maatschappij waarin schooldiploma's belangrijk zijn,
een buurt met weinig speelmogelijkheden, een schoolsysteem met weinig ruimte voor sport en spel, een overbelaste
leerkracht, een groot gezin; allemaal factoren die lastig combineren met een hyperactief kind.
Gedrag
Kenmerken van het kind en kenmerken van de omgeving werken op elkaar in en die interactie leidt soms tot problemen.
Maar moeten we het kind daar het stempel voor laten dragen? We noemen een groeiende groep kinderen gestoord of
beperkt, maar we kunnen ook stellen dat onze maatschappij steeds beperkter wordt in het ruimte bieden aan kinderen
die anders dan gemiddeld zijn of wat meer zorg nodig hebben.
Handboek PDD-NOS Column: december 2012
Een groot nadeel van het labelen van die groeiende groep kinderen met onder meer ADHD, is dat je het probleem
daarmee in het medische domein trekt. Als we onrust en probleemgedrag in de klas ADHD gaan noemen, dan wordt het
een medisch probleem dat de psychiater, de dokter, moet oplossen. De dingen die politici, beleidsmakers, gemeenten,
scholen en burgers kunnen doen aan toenemende onrust onder kinderen, raken daardoor onderbelicht.
Maatschappij
In plaats van die groeiende groep kinderen te persen in de nauwe normen van onze maatschappij, kunnen we er ook voor
kiezen om te sleutelen aan die maatschappij. Eén op de tien kinderen in ons land groeit op in armoede. Armoede en
achterstand zijn belangrijke voorspellers voor allerlei emotionele en gedragsproblemen, laten we dáár iets aan doen.
We kunnen sport voor alle kinderen toegankelijk maken, bijvoorbeeld door het aan te bieden via school. We kunnen
investeren in veilige buitenspeelruimte, in buurten en bij scholen. Bij voorkeur met veel groen. We kunnen investeren
in onderwijs en in leerkrachten.
Goed georganiseerd onderwijs kan problemen voorkomen en opvangen. We kunnen nog eens nadenken over de hoge eisen die
we vooral op school aan kinderen stellen; al op jonge leeftijd moeten ze hoog scoren op Cito-toetsen, sociaal vaardig
zijn, planmatig kunnen werken, hun emoties beheersen, et cetera. Niet alle kinderen kunnen dat (veel volwassenen
trouwens ook niet).
We kunnen ons meer gaan richten op het versterken van talenten van kinderen, in plaats van hen op de basisschool al
op te zadelen met dikke niet motiverende onvoldoendes voor dingen die ze moeilijk vinden. Et cetera, et cetera.
Ouders
Als er toch problemen ontstaan met het gedrag van kinderen kunnen we ervoor kiezen om deze kwetsbare partij nog even
uit de wind te houden, en om in eerste instantie ouders en leerkrachten te begeleiden bij het bijsturen van het gedrag
van het kind in gewenste richting. Niet omdat deze volwassenen de oorzaak van het probleem zijn, maar wel omdat ze een
belangrijk deel van de oplossing kunnen zijn. We weten inmiddels uit vele onafhankelijke onderzoeken dat dit soort
begeleiding even effectief is als medicatie.
Momenteel is de volgorde van hulpverlening in de richtlijn ADHD en ook in veel instellingen: diagnostisch onderzoek ->
diagnose ADHD -> advies medicatie -> indien nodig aangevuld met ouderbegeleiding. We zouden hier wat mee kunnen
schuiven en kunnen beginnen met ouder- en leerkrachthulp als eerste stap bij ADHD-achtig gedrag van een kind. Hierbij
hoeven we niet gelijk een kindgebonden en chronische diagnose te stellen. Voor dit soort begeleiding is het onbelangrijk
of het gedrag van het kind als ADHD, ODD, PDD of nog iets anders is geclassificeerd. Het gaat om de vraag waarom het
individuele kind doet zoals hij doet, wat zijn krachten en klachten zijn, en wat de mogelijkheden en beperkingen van
de omgeving zijn.
In een aantal gevallen zal deze ouder en leerkrachthulp onvoldoende soelaas bieden. In dat geval kan het kind alsnog
doorverwezen worden naar de Psychiatrie voor diagnostiek en eventuele medicamenteuze behandeling. De groep kinderen
voor wie dat nodig is zal echter aanmerkelijk kleiner zijn.
Voordelen
En dat heeft een aantal voordelen. Terughoudendheid met de diagnose ADHD kan kinderen waar mogelijk de boodschap te
besparen dat er iets mis met ze is. Laten we als volwassenen, als samenleving, ons best doen om zoveel mogelijk kinderen
de vrijheid te geven om te zijn wie ze zijn.
Ik pleit ook voor terughoudendheid om kinderen met ernstige problematiek kosteloos specialistische hulp te kunnen
bieden. De eigen bijdrage in de GGz is schrijnend, maar tevens een direct gevolg van de enorme, discutabele en niet
meer te betalen toename van het aantal in de psychiatrie gediagnosticeerde en behandelde kinderen.
Tenslotte pleit ik voor terughoudendheid met de diagnose ADHD, omdat deze diagnose door de ruime toepassing haar
geloofwaardigheid dreigt te verliezen. Iedereen kent inmiddels wel iemand met milde problematiek die de diagnose heeft
gekregen, en men neemt ADHD steeds minder serieus. En dat doet juist de kinderen voor wie de diagnose bedoeld is ernstig
tekort.
Deze column is eerder gepubliceerd op
artsennet.nl en is met uitdrukkelijke
toestemming van de schrijver overgenomen.
