Jaargang 11
Nummer 04 - april 2013
Trudy Dehue - Professor

Stoornissen die 'toeslaan'. Over definities die oorzaken worden (Deel 2)

Het holisme wint tegenwoordig weer aan kracht met de systeem biologie die complexe eenheden bestudeert. We zien het eveneens terug in de noties van neuroplasticiteit en epigenetica die onderlinge interactie van aanleg en omgeving impliceren. Maar het entiteitsmodel van psychische problemen lijkt voorlopig niet aan populariteit te verliezen.
Het toppunt ervan zijn beschouwingen waarin een stoornis 'zich in minder symptomen uit'. Neem de redenering dat de 'symptomen van autisme' bij meisjes en vrouwen 'minder manifest' zijn. Wetenschapsbeoefenaren, zo luidt dit betoog dat internationaal rondgaat, 'ontdekten tot hun verrassing' dat autistische meisjes heel andere en veel minder symptomen vertonen dan autistische jongens. De bijgeleverde verklaring is dat meisjes socialer zijn en zich beter aanpassen, wat hun stoornis verhult. Merk op dat wetenschapsbeoefenaren zoiets niet kunnen hebben ontdekt, want het gaat opnieuw om een verandering van de definitie. Tot voor kort konden sociale mensen met aanpassingsvermogen per definitie niet autistisch zijn. Autisme is ook hier als zelfstandige entiteit losgezongen van de criteria voor het gebruik van het woord en gaat als het ware aan die criteria vooraf. Dergelijke teksten waarschuwen dat de meisjes en vrouwen met verborgen autisme de broodnodige zorg ontberen.
Zo blijven er straks geen niet-autistische mensen meer over. Deze redeneerwijze valt bovendien niet alleen in de lekenpers te vinden, maar evengoed in de gevestigde wetenschap. Neem het World Mental Health Survey Initiative dat zijn hoofdkwartier heeft aan Harvard University. Gefinancierd door de Wereld Gezondheidsorganisatie en een reeks farmaceutische bedrijven registreert dit gezaghebbende consortium de 'onvervulde behoeften' aan psychiatrische behandeling onder volwassenen in een reeks landen. Het richt zijn aandacht sterk op ADHD vanuit de gedachte dat gebrekkige concentratie bij volwassenen de arbeidsprestaties vermindert. De gehele werkende bevolking zou volgens het consortium een snelle eerste ADHD-screening moeten ondergaan, bestaande uit een vragenlijst over uitstelgedrag bij inspannende taken of wegdromen bij eentonig werk. Zoek op internet met 'ASRS-screener' en u vindt de test in talen variŰrend van het Engels tot Mandarijn, Koreaans, Fins en Nederlands.
Maar voorlopig moet het consortium nog met steekproeven werken. Op basis daarvan publiceerde het artikelen met aanzienlijke percentages volwassen ADHD'ers. Voor de 18- tot 44-jarigen in Nederland kwam het op basis van een kleine steekproef uit op een percentage van vijf, tegen gemiddeld 3,5 in andere landen. Daaraan voegde het toe dat dit getal een onderschatting moet zijn, omdat 'de symptomen van ADHD meer heterogeen en subtiel zijn bij volwassenen'. Opnieuw verandert zo een normatieve definitie in een entiteit die mensen op allerlei manieren kan treffen. Deze onderzoekers bepleiten erkenning van dit idee in de nieuwe DSM, zodanig dat de diagnose ADHD voor volwassenen kan worden gesteld bij een grotere diversiteit aan problemen die ook geringer mogen zijn. Dit lijkt te gaan lukken, zodat grote groepen volwassenen straks gelegitimeerd met ADHD kunnen worden gediagnosticeerd.

Waarom is re´ficeren zo hardnekkig? Een veel gehoorde verklaring is dat ons brein namen automatisch verandert in oorzaken. Die verklaring gaat er echter vanuit dat denkwijzen door de tijden heen hetzelfde blijven. Maar in tijden van holisme re´ficeerde men niet. Pas met het diagnostische denken ontstond het entiteitsmodel van ziekte. Rosenberg tekent ook aan dat dit een typisch westers model is. Hij schrijft de victorie ervan toe aan de bureaucratisering van de zorg samen met de ontwikkeling van medische technologie, die beide de laatste tijd een groeispurt beleefden. Het is nodig mensen te rubriceren voor gestandaardiseerde zorg en het testen van technologie, die overigens ook veel goeds brachten.
Maar wat dan te denken van de recente ontwikkelingen waarin het geoorloofd werd om de bestaande psychiatrische ziektenamen op steeds meer mensen van toepassing te achten? In dat opzicht behoeft Rosenbergs analyse een aanvulling. De filosofische vakliteratuur kent het woord 'biopower' dat staat voor een gezondheidspolitiek die zich ongemerkt en met de beste bedoelingen heeft verspreid. Vanaf het eind van de vorige eeuw kreeg het idee de overhand dat de rol van overheden beperkt kan blijven als mensen zelf, op basis van verschafte informatie, de juiste keuzen kunnen maken voor hun huidige en toekomstige bestaan. We moeten volgens deze neoliberale politiek de oorzaak en de aanpak van problemen bij onszelf zoeken en aan de slag gaan met onze gezondheid en die van onze kinderen. Dat kan zonodig met hulp van deskundigen en medicijnen, maar gebeurt liefst met technieken als 'e-mental health' of zelfhulpmiddelen als vitaminen of sportschoolbezoek en vooral door veel voorlichtingsmateriaal. Tijdschriften als Psychologie Magazine springen hierop in met artikelen over 'workouts' voor de hersenen ter voorkoming van depressie en alzheimer. Ook een blad als Elsevier laat regelmatig van zich horen met voorlichting over psychische gezondheid waar je zelf wat aan kunt doen. Zowel in mei 2010 als in mei 2011 kwam er een themanummer uit met '11 pagina's met de nieuwste wetenschappelijke inzichten om lichaam en brein op te peppen', beide keren met een gespierde hardloopster op het omslag.




Handboek PDD-NOS Column: april 2013

De term 'biopower' staat, anders gezegd, voor regulering van de samenleving via de vrije keuze van het individu dat zijn eigen belangen begrijpt en nastreeft. Het is een machtsuitoefening van mensen onderling die elkaar voorhouden dat ze het lot in eigen hand moeten nemen, ook en vooral als dat lot biologisch is. De samenleving is volgens deze opvatting slechts maakbaar door de individuen die haar vormen. Vanuit dit ideaal bezien is gezondheid geen kwestie meer van pech of geluk, maar van moraliteit en verdienste. Wie niet aan zijn gezondheid werkt schaadt niet alleen zichzelf maar is de samenleving tot last.
Re´ficeren, voeg ik hieraan toe, is zo hardnekkig omdat het de borgpen is van dit ideaal. Trek die pen eruit en de constructie valt uit elkaar. Alleen op voorwaarde dat we onwenselijke gevoelens en gedragingen als stoornissen in onszelf lokaliseren, blijven we hard met dat zelf aan de gang. Doordat het niet meer om definities gaat maar om entiteiten die ons treffen, verdwijnen bovendien maatschappelijke oorzaken van neerslachtigheid, angst of onvermogen uit het zicht. Re´ficeren suggereert dat zelfs de geringste onvermogens een kwestie van inherente tekortkomingen zijn, zodat een maatschappij ontstaat waarin mensen zichzelf en hun kinderen als hun eigen voornaamste project gaan zien.

Mijn ideale samenleving samenleving is dit niet. Diagnostische categorieŰn kunnen nuttige functies hebben, maar wat meer holistisch denken heeft eveneens zijn goede kanten. Een samenleving kan de aanpak van leed en onvermogen ook zoeken in een zachtzinniger omgang met elkaar. Neem de mensen die we in Nederland 'allochtonen' noemen. De gezondheidszorg signaleert bij hen veel onbehandelde 'angst- en stemmingsstoornissen'. Zouden we gewoon zeggen dat immigranten vaak angstig en ongelukkig zijn, dan komen we eerder op de vraag of ze daar misschien goede redenen voor hebben. Is het niet begrijpelijk dat ze zich ellendig voelen (of opstandig als het om jongeren gaat) door een permanente negatieve pers en vijandige bejegening? De meeste mensen worden al ongelukkig als winkelpersoneel ÚÚn keer onaardig tegen hen doet. Aandacht vragen voor stoornissen bij immigranten is goed bedoeld, maar met mensen omgaan is niet hetzelfde als hen behandelen. De geestelijke gezondheidszorg blijft zo ook dweilen met een open kraan.
Voor 'autochtonen' is evengoed een meer maatschappelijke benadering denkbaar van veel soorten verdriet en onvermogen. Een structurele aanpak kan op termijn effectiever en dus economischer zijn, maar is vooral rechtvaardiger. Denk aan de achterdocht uitdrukkende en stress verhogende prestatie-indicatoren op de werkvloer, die niet zelden gepaard gaan met de aansporing om jezelf weerbaarder te maken tegen depressie. Of denk aan het gevoel van waardeloosheid dat oudere mensen wordt bijgebracht samen met de gedachte dat hersengymnastiek goed is tegen alzheimer en allerlei ander ongemak. Preventie van ziekte hoeft niet altijd aan te grijpen bij het individu maar kan ook door ziekmakende omstandigheden te veranderen.

Ik weet het, een pleidooi voor maatschappijverandering klinkt alsof ik niet van deze wereld ben. De samenleving en het overheidsbeleid gaan een heel andere kant op. Voorlopig komt er niet meer maar juist minder acceptatie van menselijke diversiteit. Velen zeggen elkaar nu na dat 'de multiculturele samenleving is mislukt' en de 'verzorgingsstaat' al helemaal. Het onderlinge ongeduld neemt in rap tempo toe, zodat een psychiatrische diagnose vaak het enige excuus en dus een opluchting is. Tegelijkertijd drukken forse bezuinigingen op de geestelijke gezondheidszorg uit dat mensen meer aan zelfbehandeling moeten doen. Zo dreigt zich in Nederland een samenleving te ontwikkelen naar het voorbeeld van Engeland en de VS: afbouw van de zorg, maar zeker geen afname van het aantal mensen dat psychisch ziek heet te zijn.
Vooral signalen van mogelijk wangedrag krijgen in neoliberale landen volop aandacht. Naarmate mensen meer verantwoordelijk zijn voor hun bestaan groeit de angst voor anderen die hun belangen in de weg kunnen staan. De focus op criminaliteit in de media wordt snel groter en documentaires over psychopathie doen ook in Nederland velen griezelen. Dat bepaalde stoornissen met misdaad gepaard kunnen gaan, vult krantenkolommen en overheidsrapporten. Daarbij gaat het niet alleen om schokkende voorbeelden, zoals de psychisch gestoorde man met een wapenvergunning die dit voorjaar in Alphen aan den Rijn een aantal mensen vermoordde. Minister Schippers van Volksgezondheid nam onlangs een rapport van het Trimbos Instituut in ontvangst over de samenhang tussen ADHD bij volwassenen en de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Wordt ook u straks op ADHD gescreend, besef dan terdege dat de 'symptomen' daarvan 'heterogeen en subtiel' kunnen zijn.

Trudy Dehue is hier te bereiken.

Meer info in het boek 'De Depressie Epidemie' van Trudy Dehue: