De Israelische econoom Sam Vaknin wil niets liever dan anderen overtuigen van zijn eigen kwaadaardigheid. Vaknin is auteur
van artikelen en boeken over mensen met een gering inlevingsvermogen, variërend van de schadelijke narcist tot de misdadige
psychopaat. Hij prijst zijn publicaties aan met het argument dat hij zelf een psychopaat is, en dus een ervaringsdeskundige.
Maar hoe valt zoiets te bewijzen als je geen moorden of verkrachtingen op je naam hebt staan en zelfs in de geringste mate
niet fysiek gewelddadig bent? Naar eigen zeggen werd Vaknin ooit veroordeeld wegens aandelenfraude, wat hij opvoert als
aanwijzing voor zijn psychopathie. In de documentaire
I, Psychopath, te vinden op topdocumentaryfilms.com, gaat hij op zoek
naar verder bewijs.
Ter nadere adstructie van zijn psychopathie zoekt Vaknin bijvoorbeeld regelmatig ruzie met zijn echtgenote Lidija, die het
prototypische ik-zwakke psychopatenslachtoffer representeert. Ook vaart hij uit tegen regisseur Ian Walker. Op de website
i-psychopath.com belooft Walker daarom 'venijnige vertoningen van verbaal misbruik die de psychopaat in diens "treitermodus"
tonen en die sommige van de meest verontrustende momenten in de film opleveren'. Op grond waarvan is 'de psychopaat' niet gewoon
een fraudeur en onhebbelijk mens?
Een groep psychologiestudenten met wie ik
I, Psychopath bekeek, meende een Hannibal Lecter in non-fictie te hebben gezien.
Die conclusie trokken de studenten aanvankelijk zonder zich af te vragen of Vaknins psychopathie op geloofwaardige wijze was
vastgesteld. Hopelijk kwam dat door de griezeligheid van het hele idee psychopaat. Anders was de voorafgaande cursus mislukt
die hen waakzaam moest maken voor een veel voorkomende valkuil. Dat is de gewoonte om over psychische stoornissen te praten
alsof ze los bestaan van de gedragingen waarin ze 'tot uitdrukking komen'. De algemene neiging dit te doen is de spil van het
complexe maatschappelijke proces waardoor steeds meer mensen een psychiatrische diagnose krijgen. Een verdere bespreking
van
I, Psychopath helpt het probleem te introduceren, een probleem dat zich vooral uit in de toename van alledaagser
diagnosen zoals autisme, ADHD en PDD-NOS.
Wat telt als psychopathie? Allereerst is een openlijke psychopaat een contradictio in terminis. Traditioneel telden we immers
alleen mensen als psychopaten die hun boosaardigheid achter charmant gedrag verborgen. De titel
The Mask of Sanity van Hervey
Cleckley's klassieker uit 1941 geeft dat al aan. Een tierende psychopaat kan dus eigenlijk geen echte zijn, althans niet
zonder de definitie te veranderen. Wie
I, Psychopath goed bekijkt ontdekt dat de documentaire van begin tot eind jongleert
met de term 'psychopaat'. Ook de wetenschapsbeoefenaren die erin voorkomen herdefiniëren hem.
De camera volgt Vaknin in een gang langs diverse experts. Hun onderzoekingen van Vaknins psychische gesteldheid leiden niet
altijd tot het gewenste resultaat. Ook niet bij het Institute of Medical Psychology and Behavioral Neurobiology in Tübingen,
dat er een hersenscanner bij haalt. De onderzoekers definiëren psychopathie dan maar als gebrekkige emotionaliteit. Dat vertalen
ze vervolgens als geringe verschillen in breinactiviteit bij het denken aan onderwerpen die emotioneel positief of negatief
geladen zijn. Vaknin krijgt de opdracht om in de hersenscanner afwisselend aan dergelijke onderwerpen te denken. Zijn curve
blijft vlak en naar zijn tevredenheid is hiermee dan toch het bewijs van psychopathie geleverd. Ter aanvulling leggen de
onderzoekers hem nog de Psychopathy Check List (PCL) voor, een vragenlijst over de mate waarin iemand zonder veel schuldgevoel
neigt tot manipulatie, leugenachtigheid en impulsiviteit. In de VS ben je met een uitkomst van 13 op de PCL een psychopaat,
wordt Vaknin verteld, maar in Europa pas met 18. Met achttien punten haalt hij nipt de felbegeerde titel voor beide continenten.
Een beetje aspirant-psychopaat manipuleert natuurlijk, helemaal als het gaat om gewenste uitkomsten op een test. Het is
onwaarschijnlijk dat Vaknin zich in de scanner hield aan de opdracht om afwisselend positieve of negatieve emoties op te
roepen. De kans is ook groot dat hij zijn antwoorden op de PCL in de door hem gewenste richting boog. Maar dat is niet de
voornaamste reden om Vaknins diagnose met een korrel zout te nemen. Laten we uitgaan van een proefpersoon die zich wel aan
de regels houdt. Zou met deze tests dan hard bewijs te leveren zijn van psychopathie? Weinig emoties bij het ophalen van
herinneringen is een vergaande abstractie van wat doorgaat voor psychopathie. Er zijn nu eenmaal mensen die gevoelens niet
sterk herbeleven, zeker niet als dat moet in een testsituatie. Zij zullen niet allemaal koudbloedige monsters zijn.
De PCL is slechts een vragenlijst en het criterium van dertien of achttien punten drukt ook uit dat psychopathie een kwestie
van definitie is. De Tübinger hersenonderzoekers zullen het wel vermakelijk hebben gevonden om mee te werken aan
I, Psychopath
(ook weer reclame voor het lab).
Onderzoekers realiseren zich niet altijd dat probeersels in een laboratorium daarbuiten een onverantwoord grote betekenis
kunnen krijgen.
I, Psychopath geeft telkens een voorstelling van zaken waarin de psychopathie vooraf gaat aan Vaknins gedrag,
waardoor deze tot uitdrukking kan komen in veel dingen die hij zegt of doet. Vaknin zelf geeft verder voeding aan dat idee met
uitspraken als: 'De overgrote meerderheid van de psychopaten is als een ijsberg onder water, en net zoals een ijsberg zijn ze
inert, ze doen niets, ze zijn er gewoon.' Het knappe van zo'n formulering is dat 'ze' in combinatie met 'niks doen' ontzettend
griezelig klinkt.
Psychopathie is momenteel geen erkende categorie in het standaardwerk van de internationale psychiatrie.
De
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) bepaalt in dit vakgebied welke diagnosen kunnen worden gesteld.
Het handboek definieert ruim 350 psychische stoornissen. Bij deze stoornissen ontstaan echter gemakkelijk vergelijkbare mechanismen:
ADHD en autisme bijvoorbeeld worden in het dagelijkse taalgebruik al gauw op zichzelf staande ziekten die zich uiten in bepaald
gedrag, wat niet de bedoeling is van de samenstellers van de DSM.
Teams van deskundigen stelden de DSM samen en werken nu aan een volgende versie. Zij bepalen in overleg welke emoties en
gedragingen afwijkend moeten heten en wat de benamingen ervoor moeten zijn. Dat dient om orde te scheppen in de wanordelijke
werkelijkheid van disruptieve emoties en gedragingen. Het belangrijkste doel is om spraakverwarring in de geestelijke
gezondheidszorg tegen te gaan. In heden en verleden waarschuwden de samenstellers van de DSM dan ook tegen het 'reïficeren'
van de psychiatrische ziektecategorieën. Reïficeren is een filosofische term die 'tot ding maken' betekent. De term verwijst
naar de neiging definities als dingen te zien die gevoelens en gedragingen produceren.
ADHD betekent niet méér dan
Attention Deficit Hyperactivity Disorder, dat wil zeggen een tekort aan aandacht en/of een
teveel aan activiteit, zodanig dat we van een stoornis mogen spreken. Het gaat om een afkorting van een beschrijvende term en
niet om een oorzaak van het beschreven gedrag. Zoals bij alle classificaties in de DSM staan er criteria bij het acroniem
ADHD (zoals 'raakt vaak dingen kwijt') die aangeven wanneer het gerechtvaardigd is om van de stoornis te spreken. Maar die
criteria zijn geen symptomen van de achterliggende ADHD. Hetzelfde geldt voor ASPD (
Antisocial Personality Disorder), die
overeenkomsten heeft met psychopathie.
Volgens de DSM mogen mensen als zodanig worden gerubriceerd als ze bijvoorbeeld zonder
schuldgevoel dingen doen die reden zijn tot arrestatie, of als ze aan een aantal andere criteria voldoen, zoals leugenachtigheid.
Handboek PDD-NOS Column: maart 2013
Ook de afkorting ASPD is louter een beschrijving, waarbij de toevoeging 'stoornis' aangeeft dat antisociaal gedrag een ziekte
moet heten. Iemand kan echter niet leugenachtig zijn doordat hij ASPD 'heeft'.
Reïficeren is als denken dat iemand veel geluid produceert doordat hij een schreeuwlelijk is. Of vergelijk het met KL,
korte lichaamslengte. We zeggen dat iemand kort is doordat hij KL heeft, wat zich ook kan uiten in symptomen zoals 'opkijken
tegen anderen.' De samenstellers van vorige DSM-versies waarschuwden tegen deze manier van denken en dat doen ook de
initiatiefnemers van de komende vijfde versie. Ze doen dat vooral omdat er geen neurobiologische correlaten voor de
ziektenamen zijn vastgesteld.
Zelfs over stoornissen waarvan overduidelijk is dat ze biologisch verankerd moeten zijn (denk aan klassiek autisme of alzheimer)
is onbekend om welke neurobiologische afwijkingen het precies gaat. De indrukwekkende vooruitgang die neurobiologisch onderzoek
boekte, leidde vooral tot toenemend besef dat de achtergronden van DSM-stoornissen veel complexer zijn dan aanvankelijk gedacht.
Zo leidde een gedetailleerd overzicht van grootschalige genetische onderzoeksprojecten in
Scientific American in juni 2011
tot de conclusie dat over autisme één ding zeker is: 'Naarmate wetenschapsbeoefenaren zich verder in deze ziekte verdiepen,
vermenigvuldigen de ingewikkeldheden zich bijna exponentieel.' In kringen van de DSM gaat men er vaak van uit dat reïficeren
wel gerechtvaardigd zal zijn zodra er een biologisch correlaat is vastgesteld. Maar wetenschapsfilosofen stellen dat reïficeren
dan net zo min verdedigbaar is. Eventuele toekomstige zekerheid over een biomarker (biologische indicator) zou immers nog niet
betekenen dat er een oorzaak is gevonden. De biomarker is zelf ook veroorzaakt en kan het gevolg zijn van prenatale en postnatale
omstandigheden of een samenstel daarvan. Bovendien is een kenmerk met duidelijke biologische correlaten niet noodzakelijk een stoornis.
Denk aan het voorbeeld van homoseksualiteit dat ooit in de DSM stond, maar ook aan druk gedrag, geringe sociale vaardigheden
of weinig plezier in het bestaan. Of en wanneer dat stoornissen zijn zal altijd afhangen van menselijke besluitvorming.
Het woord 'stoornis' drukt uit dat we een kenmerk niet hoeven te aanvaarden, omdat het de betrokkene en/of zijn omgeving
te veel schaadt. Daarover kan niet de biologie maar moet de samenleving uitsluitsel geven.
Niet alle eigenschappen die we onaanvaardbaar vinden beschouwen we als een medisch probleem. Sommige ongewenste gevoelens
of gedragingen zien we als een opdracht voor de politie, het onderwijs, het maatschappelijk werk. Het woord 'stoornis' drukt
uit dat we vinden dat de gezondheidszorg er iets aan moet doen. Sinds de jaren negentig zijn we dat van steeds meer kenmerken
gaan vinden. Reïficeren is een cruciaal onderdeel van dit medicaliseringsproces.
Op websites, in persberichten, voorlichtingsfolders, leerboeken en wetenschappelijke artikelen staan uitspraken als 'ADHD uit
zich bij meisjes in dromerigheid' of 'de bipolaire stoornis leidt tot sterk wisselende gemoedstoestanden'. Eigenlijk moet er
staan dat ook dromerigheid geldt als een criterium voor de diagnose ADHD of dat de psychiatrie sterk wisselende stemmingen
'bipolaire stoornis' noemt. Dan blijft duidelijk dat het om definities gaat met een normatieve component.
De meest markante voorbeelden van reïficeren zijn formuleringen waarin de stoornissen mensen 'treffen'. Zo meldt een
Nederlandstalige website: 'Postnatale depressie treft ook vaders.' Met zoektermen in het Engels levert het internet
berichten als: '
When ADHD hits entire families. Parenting ADHD children when you are also affected' of '
Depression
hits athletes in wide spectrum of sports', waaraan toegevoegd dat atleten niet minder 'immuun' zijn voor depressie dan
hun fans. Zo worden psychiatrische categorieën een soort bacteriën die zich van buitenaf nestelen in het brein van willekeurige
mensen.
Medisch historicus Charles Rosenberg signaleerde dat deze manier van denken een wijdverbreide gewoonte is, die zich niet
beperkt tot de psychiatrie. Hij schreef verhelderende essays over wat hij 'het entiteitsmodel van ziekte' noemt, waarvan een
aantal in 2007 is gebundeld onder de titel
Our Present Complaint. Het entiteitsmodel ontstaat als gevolg van denken in
termen van diagnosen, wat minder vanzelfsprekend is dan het tegenwoordig lijkt. Tot midden negentiende eeuw en in de psychiatrie
tot midden twintigste eeuw was een holistisch model van ziekte dominant. Terwijl diagnosen mensen rubriceren en daarmee
identiek maken aan anderen ziet holistisch denken geen ziekten maar individuen die ontregeld zijn. Elke zieke persoon is
volgens dit model een uniek samenstel van biologische en omgevingsfactoren die zowel veranderlijk zijn als in constante
interactie. Dat geldt ook voor bacteriële besmettingen: het kan niet die ene bacterie zijn die ons ziek maakt, maar het
is die bacterie gecombineerd met dit mens levend in deze situatie. Is die situatie armoedig of onhygiënisch, dan is deze
net zo zeer ziekmakend als de bacterie. Ook zal de ziekte dan anders verlopen dan bij iemand in betere omstandigheden.
Emotionele en gedragsproblemen komen vanuit holistisch perspectief al helemaal voort uit een patroon van onderling verbonden
factoren dat voor iedereen weer anders is. Vergelijk een psychotherapeutische speurtocht naar de rijk geschakeerde
achtergronden van iemands wanhoop met de diagnose van een depressieve stoornis. Of denk aan de tv-serie
In Treatment,
die complexe levensverhalen en indrukwekkende interacties laat zien in de spreekkamer van een psychodynamisch werkende
psychiater.
Dat soort psychotherapie werkt niet met voor iedereen gelijke diagnose-behandel-combinaties. Rosenbergs
hoofdstuk
The Tyranny of Diagnosis, op internet als los artikel te vinden, laat zien dat de nadruk op diagnostiek
de tussenstap naar reïficeren is. Het bespreekt vooral dat psychiatrische classificaties de laatste jaren inderdaad actoren
zijn geworden. Niet alleen kunnen ze 'zich uiten' of 'toeslaan' in metaforische zin, ze veranderden daadwerkelijk de relatie
tussen de behandelaar en de patiënt, evenals hun beider zelfbeeld. De DSM-classificaties duiken ook op in allerlei andere
maatschappelijke praktijken, van het verzekeringswezen tot de rechtspraak en het onderwijs. Ze beïnvloeden de manier waarop
mensen over zichzelf en anderen denken en hoe ze omgaan met zichzelf en hun naasten. Rosenberg had een extra voorbeeld
kunnen vinden in Peter van Straatens schetsen van pijnlijke gespreksmomenten met daarop de namen van psychische stoornissen
gestempeld. De Universiteit Leiden gaf Van Straaten een eredoctoraat, omdat de schetsen 'uitingsvormen van
persoonlijkheidsstoornissen' waren. Even leek het alsof die in de pers verschenen tekeningen dan toch het bewijs leverden
dat dergelijke stoornissen een rechtstreekse weerspiegeling van de werkelijkheid zijn. Maar eigenlijk herdefinieerde de
universiteit Van Straatens liefdevolle parodieën op het menselijk tekort als uitingen van achterliggende pathologie.
Trudy Dehue is
hier te bereiken.
Meer info in het boek 'De Depressie Epidemie' van Trudy Dehue:
