Jaargang 11
Nummer 03 - maart 2013
Trudy Dehue - Professor

Stoornissen die 'toeslaan'. Over definities die oorzaken worden (Deel 1)

De Israelische econoom Sam Vaknin wil niets liever dan anderen overtuigen van zijn eigen kwaadaardigheid. Vaknin is auteur van artikelen en boeken over mensen met een gering inlevingsvermogen, variŽrend van de schadelijke narcist tot de misdadige psychopaat. Hij prijst zijn publicaties aan met het argument dat hij zelf een psychopaat is, en dus een ervaringsdeskundige. Maar hoe valt zoiets te bewijzen als je geen moorden of verkrachtingen op je naam hebt staan en zelfs in de geringste mate niet fysiek gewelddadig bent? Naar eigen zeggen werd Vaknin ooit veroordeeld wegens aandelenfraude, wat hij opvoert als aanwijzing voor zijn psychopathie. In de documentaire I, Psychopath, te vinden op topdocumentaryfilms.com, gaat hij op zoek naar verder bewijs.
Ter nadere adstructie van zijn psychopathie zoekt Vaknin bijvoorbeeld regelmatig ruzie met zijn echtgenote Lidija, die het prototypische ik-zwakke psychopatenslachtoffer representeert. Ook vaart hij uit tegen regisseur Ian Walker. Op de website i-psychopath.com belooft Walker daarom 'venijnige vertoningen van verbaal misbruik die de psychopaat in diens "treitermodus" tonen en die sommige van de meest verontrustende momenten in de film opleveren'. Op grond waarvan is 'de psychopaat' niet gewoon een fraudeur en onhebbelijk mens?

Een groep psychologiestudenten met wie ik I, Psychopath bekeek, meende een Hannibal Lecter in non-fictie te hebben gezien. Die conclusie trokken de studenten aanvankelijk zonder zich af te vragen of Vaknins psychopathie op geloofwaardige wijze was vastgesteld. Hopelijk kwam dat door de griezeligheid van het hele idee psychopaat. Anders was de voorafgaande cursus mislukt die hen waakzaam moest maken voor een veel voorkomende valkuil. Dat is de gewoonte om over psychische stoornissen te praten alsof ze los bestaan van de gedragingen waarin ze 'tot uitdrukking komen'. De algemene neiging dit te doen is de spil van het complexe maatschappelijke proces waardoor steeds meer mensen een psychiatrische diagnose krijgen. Een verdere bespreking van I, Psychopath helpt het probleem te introduceren, een probleem dat zich vooral uit in de toename van alledaagser diagnosen zoals autisme, ADHD en PDD-NOS.
Wat telt als psychopathie? Allereerst is een openlijke psychopaat een contradictio in terminis. Traditioneel telden we immers alleen mensen als psychopaten die hun boosaardigheid achter charmant gedrag verborgen. De titel The Mask of Sanity van Hervey Cleckley's klassieker uit 1941 geeft dat al aan. Een tierende psychopaat kan dus eigenlijk geen echte zijn, althans niet zonder de definitie te veranderen. Wie I, Psychopath goed bekijkt ontdekt dat de documentaire van begin tot eind jongleert met de term 'psychopaat'. Ook de wetenschapsbeoefenaren die erin voorkomen herdefiniŽren hem.
De camera volgt Vaknin in een gang langs diverse experts. Hun onderzoekingen van Vaknins psychische gesteldheid leiden niet altijd tot het gewenste resultaat. Ook niet bij het Institute of Medical Psychology and Behavioral Neurobiology in TŁbingen, dat er een hersenscanner bij haalt. De onderzoekers definiŽren psychopathie dan maar als gebrekkige emotionaliteit. Dat vertalen ze vervolgens als geringe verschillen in breinactiviteit bij het denken aan onderwerpen die emotioneel positief of negatief geladen zijn. Vaknin krijgt de opdracht om in de hersenscanner afwisselend aan dergelijke onderwerpen te denken. Zijn curve blijft vlak en naar zijn tevredenheid is hiermee dan toch het bewijs van psychopathie geleverd. Ter aanvulling leggen de onderzoekers hem nog de Psychopathy Check List (PCL) voor, een vragenlijst over de mate waarin iemand zonder veel schuldgevoel neigt tot manipulatie, leugenachtigheid en impulsiviteit. In de VS ben je met een uitkomst van 13 op de PCL een psychopaat, wordt Vaknin verteld, maar in Europa pas met 18. Met achttien punten haalt hij nipt de felbegeerde titel voor beide continenten.
Een beetje aspirant-psychopaat manipuleert natuurlijk, helemaal als het gaat om gewenste uitkomsten op een test. Het is onwaarschijnlijk dat Vaknin zich in de scanner hield aan de opdracht om afwisselend positieve of negatieve emoties op te roepen. De kans is ook groot dat hij zijn antwoorden op de PCL in de door hem gewenste richting boog. Maar dat is niet de voornaamste reden om Vaknins diagnose met een korrel zout te nemen. Laten we uitgaan van een proefpersoon die zich wel aan de regels houdt. Zou met deze tests dan hard bewijs te leveren zijn van psychopathie? Weinig emoties bij het ophalen van herinneringen is een vergaande abstractie van wat doorgaat voor psychopathie. Er zijn nu eenmaal mensen die gevoelens niet sterk herbeleven, zeker niet als dat moet in een testsituatie. Zij zullen niet allemaal koudbloedige monsters zijn.
De PCL is slechts een vragenlijst en het criterium van dertien of achttien punten drukt ook uit dat psychopathie een kwestie van definitie is. De TŁbinger hersenonderzoekers zullen het wel vermakelijk hebben gevonden om mee te werken aan I, Psychopath (ook weer reclame voor het lab).
Onderzoekers realiseren zich niet altijd dat probeersels in een laboratorium daarbuiten een onverantwoord grote betekenis kunnen krijgen. I, Psychopath geeft telkens een voorstelling van zaken waarin de psychopathie vooraf gaat aan Vaknins gedrag, waardoor deze tot uitdrukking kan komen in veel dingen die hij zegt of doet. Vaknin zelf geeft verder voeding aan dat idee met uitspraken als: 'De overgrote meerderheid van de psychopaten is als een ijsberg onder water, en net zoals een ijsberg zijn ze inert, ze doen niets, ze zijn er gewoon.' Het knappe van zo'n formulering is dat 'ze' in combinatie met 'niks doen' ontzettend griezelig klinkt.

Psychopathie is momenteel geen erkende categorie in het standaardwerk van de internationale psychiatrie. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) bepaalt in dit vakgebied welke diagnosen kunnen worden gesteld. Het handboek definieert ruim 350 psychische stoornissen. Bij deze stoornissen ontstaan echter gemakkelijk vergelijkbare mechanismen: ADHD en autisme bijvoorbeeld worden in het dagelijkse taalgebruik al gauw op zichzelf staande ziekten die zich uiten in bepaald gedrag, wat niet de bedoeling is van de samenstellers van de DSM.
Teams van deskundigen stelden de DSM samen en werken nu aan een volgende versie. Zij bepalen in overleg welke emoties en gedragingen afwijkend moeten heten en wat de benamingen ervoor moeten zijn. Dat dient om orde te scheppen in de wanordelijke werkelijkheid van disruptieve emoties en gedragingen. Het belangrijkste doel is om spraakverwarring in de geestelijke gezondheidszorg tegen te gaan. In heden en verleden waarschuwden de samenstellers van de DSM dan ook tegen het 'reÔficeren' van de psychiatrische ziektecategorieŽn. ReÔficeren is een filosofische term die 'tot ding maken' betekent. De term verwijst naar de neiging definities als dingen te zien die gevoelens en gedragingen produceren.


ADHD betekent niet mťťr dan Attention Deficit Hyperactivity Disorder, dat wil zeggen een tekort aan aandacht en/of een teveel aan activiteit, zodanig dat we van een stoornis mogen spreken. Het gaat om een afkorting van een beschrijvende term en niet om een oorzaak van het beschreven gedrag. Zoals bij alle classificaties in de DSM staan er criteria bij het acroniem ADHD (zoals 'raakt vaak dingen kwijt') die aangeven wanneer het gerechtvaardigd is om van de stoornis te spreken. Maar die criteria zijn geen symptomen van de achterliggende ADHD. Hetzelfde geldt voor ASPD (Antisocial Personality Disorder), die overeenkomsten heeft met psychopathie.
Volgens de DSM mogen mensen als zodanig worden gerubriceerd als ze bijvoorbeeld zonder schuldgevoel dingen doen die reden zijn tot arrestatie, of als ze aan een aantal andere criteria voldoen, zoals leugenachtigheid.




Handboek PDD-NOS Column: maart 2013

Ook de afkorting ASPD is louter een beschrijving, waarbij de toevoeging 'stoornis' aangeeft dat antisociaal gedrag een ziekte moet heten. Iemand kan echter niet leugenachtig zijn doordat hij ASPD 'heeft'.
ReÔficeren is als denken dat iemand veel geluid produceert doordat hij een schreeuwlelijk is. Of vergelijk het met KL, korte lichaamslengte. We zeggen dat iemand kort is doordat hij KL heeft, wat zich ook kan uiten in symptomen zoals 'opkijken tegen anderen.' De samenstellers van vorige DSM-versies waarschuwden tegen deze manier van denken en dat doen ook de initiatiefnemers van de komende vijfde versie. Ze doen dat vooral omdat er geen neurobiologische correlaten voor de ziektenamen zijn vastgesteld.
Zelfs over stoornissen waarvan overduidelijk is dat ze biologisch verankerd moeten zijn (denk aan klassiek autisme of alzheimer) is onbekend om welke neurobiologische afwijkingen het precies gaat. De indrukwekkende vooruitgang die neurobiologisch onderzoek boekte, leidde vooral tot toenemend besef dat de achtergronden van DSM-stoornissen veel complexer zijn dan aanvankelijk gedacht. Zo leidde een gedetailleerd overzicht van grootschalige genetische onderzoeksprojecten in Scientific American in juni 2011 tot de conclusie dat over autisme ťťn ding zeker is: 'Naarmate wetenschapsbeoefenaren zich verder in deze ziekte verdiepen, vermenigvuldigen de ingewikkeldheden zich bijna exponentieel.' In kringen van de DSM gaat men er vaak van uit dat reÔficeren wel gerechtvaardigd zal zijn zodra er een biologisch correlaat is vastgesteld. Maar wetenschapsfilosofen stellen dat reÔficeren dan net zo min verdedigbaar is. Eventuele toekomstige zekerheid over een biomarker (biologische indicator) zou immers nog niet betekenen dat er een oorzaak is gevonden. De biomarker is zelf ook veroorzaakt en kan het gevolg zijn van prenatale en postnatale omstandigheden of een samenstel daarvan. Bovendien is een kenmerk met duidelijke biologische correlaten niet noodzakelijk een stoornis. Denk aan het voorbeeld van homoseksualiteit dat ooit in de DSM stond, maar ook aan druk gedrag, geringe sociale vaardigheden of weinig plezier in het bestaan. Of en wanneer dat stoornissen zijn zal altijd afhangen van menselijke besluitvorming. Het woord 'stoornis' drukt uit dat we een kenmerk niet hoeven te aanvaarden, omdat het de betrokkene en/of zijn omgeving te veel schaadt. Daarover kan niet de biologie maar moet de samenleving uitsluitsel geven.
Niet alle eigenschappen die we onaanvaardbaar vinden beschouwen we als een medisch probleem. Sommige ongewenste gevoelens of gedragingen zien we als een opdracht voor de politie, het onderwijs, het maatschappelijk werk. Het woord 'stoornis' drukt uit dat we vinden dat de gezondheidszorg er iets aan moet doen. Sinds de jaren negentig zijn we dat van steeds meer kenmerken gaan vinden. ReÔficeren is een cruciaal onderdeel van dit medicaliseringsproces.
Op websites, in persberichten, voorlichtingsfolders, leerboeken en wetenschappelijke artikelen staan uitspraken als 'ADHD uit zich bij meisjes in dromerigheid' of 'de bipolaire stoornis leidt tot sterk wisselende gemoedstoestanden'. Eigenlijk moet er staan dat ook dromerigheid geldt als een criterium voor de diagnose ADHD of dat de psychiatrie sterk wisselende stemmingen 'bipolaire stoornis' noemt. Dan blijft duidelijk dat het om definities gaat met een normatieve component.
De meest markante voorbeelden van reÔficeren zijn formuleringen waarin de stoornissen mensen 'treffen'. Zo meldt een Nederlandstalige website: 'Postnatale depressie treft ook vaders.' Met zoektermen in het Engels levert het internet berichten als: 'When ADHD hits entire families. Parenting ADHD children when you are also affected' of 'Depression hits athletes in wide spectrum of sports', waaraan toegevoegd dat atleten niet minder 'immuun' zijn voor depressie dan hun fans. Zo worden psychiatrische categorieŽn een soort bacteriŽn die zich van buitenaf nestelen in het brein van willekeurige mensen.
Medisch historicus Charles Rosenberg signaleerde dat deze manier van denken een wijdverbreide gewoonte is, die zich niet beperkt tot de psychiatrie. Hij schreef verhelderende essays over wat hij 'het entiteitsmodel van ziekte' noemt, waarvan een aantal in 2007 is gebundeld onder de titel Our Present Complaint. Het entiteitsmodel ontstaat als gevolg van denken in termen van diagnosen, wat minder vanzelfsprekend is dan het tegenwoordig lijkt. Tot midden negentiende eeuw en in de psychiatrie tot midden twintigste eeuw was een holistisch model van ziekte dominant. Terwijl diagnosen mensen rubriceren en daarmee identiek maken aan anderen ziet holistisch denken geen ziekten maar individuen die ontregeld zijn. Elke zieke persoon is volgens dit model een uniek samenstel van biologische en omgevingsfactoren die zowel veranderlijk zijn als in constante interactie. Dat geldt ook voor bacteriŽle besmettingen: het kan niet die ene bacterie zijn die ons ziek maakt, maar het is die bacterie gecombineerd met dit mens levend in deze situatie. Is die situatie armoedig of onhygiŽnisch, dan is deze net zo zeer ziekmakend als de bacterie. Ook zal de ziekte dan anders verlopen dan bij iemand in betere omstandigheden.
Emotionele en gedragsproblemen komen vanuit holistisch perspectief al helemaal voort uit een patroon van onderling verbonden factoren dat voor iedereen weer anders is. Vergelijk een psychotherapeutische speurtocht naar de rijk geschakeerde achtergronden van iemands wanhoop met de diagnose van een depressieve stoornis. Of denk aan de tv-serie In Treatment, die complexe levensverhalen en indrukwekkende interacties laat zien in de spreekkamer van een psychodynamisch werkende psychiater.
Dat soort psychotherapie werkt niet met voor iedereen gelijke diagnose-behandel-combinaties. Rosenbergs hoofdstuk The Tyranny of Diagnosis, op internet als los artikel te vinden, laat zien dat de nadruk op diagnostiek de tussenstap naar reÔficeren is. Het bespreekt vooral dat psychiatrische classificaties de laatste jaren inderdaad actoren zijn geworden. Niet alleen kunnen ze 'zich uiten' of 'toeslaan' in metaforische zin, ze veranderden daadwerkelijk de relatie tussen de behandelaar en de patiŽnt, evenals hun beider zelfbeeld. De DSM-classificaties duiken ook op in allerlei andere maatschappelijke praktijken, van het verzekeringswezen tot de rechtspraak en het onderwijs. Ze beÔnvloeden de manier waarop mensen over zichzelf en anderen denken en hoe ze omgaan met zichzelf en hun naasten. Rosenberg had een extra voorbeeld kunnen vinden in Peter van Straatens schetsen van pijnlijke gespreksmomenten met daarop de namen van psychische stoornissen gestempeld. De Universiteit Leiden gaf Van Straaten een eredoctoraat, omdat de schetsen 'uitingsvormen van persoonlijkheidsstoornissen' waren. Even leek het alsof die in de pers verschenen tekeningen dan toch het bewijs leverden dat dergelijke stoornissen een rechtstreekse weerspiegeling van de werkelijkheid zijn. Maar eigenlijk herdefinieerde de universiteit Van Straatens liefdevolle parodieŽn op het menselijk tekort als uitingen van achterliggende pathologie.

Trudy Dehue is hier te bereiken.

Meer info in het boek 'De Depressie Epidemie' van Trudy Dehue: