Jaargang 11
Nummer 12 - december 2013
Laura Batstra - psycholoog

In het belang van onze kinderen

De transitie van de jeugdzorg - waaronder de specialistische kinderpsychiatrie - naar de gemeenten houdt de gemoederen al een poos bezig. Met name kinderpsychiaters winden zich er publiekelijk over op, onder andere in blogs op Artsennet.

Ze zijn bang dat de kinderen die hun specialistische zorg heel hard nodig hebben, deze niet meer zullen krijgen als gemeenten hierover moeten gaan beslissen.

Ook in de recent uitgezonden documentaire LEVY werden grote zorgen geuit. Kinderpsychiater Betina Lahuis stelt bijvoorbeeld dat psychische ziekten niet anders zijn dan lichamelijke ziekten en dat het onbegrijpelijk is dat psychische problemen onder de gemeenten gaan vallen terwijl lichamelijke ziekten onder de Zorgverzekeringswet blijven.

Subjectieve blik
Hoewel ik het er mee eens ben dat er veel overeenkomsten zijn tussen lichamelijke en mentale kwalen, kunnen we niet om de verschillen heen. Zo is er over psychiatrische beelden veel meer discussie dan over lichamelijke ziekten, omdat wat psychiatrisch mag heten meer wordt beÔnvloed door de tijdgeest en door maatschappelijke processen.

Daarnaast moet de psychiatrie het bij haar diagnostiek doen zonder meetbare afwijkingen die door objectieve testen vast te stellen zijn. De psychiater is afhankelijk van de subjectieve blik van zichzelf en zijn informanten. Wanneer een hulpvrager hem onder druk zet kan hij niet zeggen: 'Kijk, de hersenscan/bloedtest wijst uit dat u niet voldoet aan de criteria voor ADHD'. En als hij de diagnose niet stelt, is de kans groot dat een collega dat elders wel doet. Hierdoor zijn psychiatrische stoornissen - meer nog dan lichamelijke ziekten waar medicalisering ook een groeiend probleem is - vatbaar voor oprekking en uitbreiding.

Expansie
De psychiater kreeg in de afgelopen decennia steeds meer milde problematiek op zijn bord. En steeds meer problematiek die eigenlijk meer te maken heeft met maatschappelijke en sociale factoren. Ouders wier kind vastloopt op school stuur je niet weg omdat overbelasting in het onderwijs een deel van het probleem is. Daar is namelijk geen snelle oplossing voor en als hulpverlener wil je mensen helpen.

Soms willen ouders medicatie voor hun kind omdat ze gehoord en gelezen hebben dat het daarmee beter gaat op school. Als je dan medicatie voorschrijft heb je een tevreden klant, als je het weigert vaak een klant minder. Dan gaan ouders naar ťťn van de vele ADHD poli's die graag milde problematiek met medicatie behandelen. Gevolg is dat steeds meer psychiaters steeds meer milde problemen aan het behandelen zijn, waardoor hun expertise en ervaring met ernstige gevallen verzwakt.

Hoogleraar Frits Boer zei in december 2009 al in de Volkskrant: 'De bureaucratie waarin we terecht zijn gekomen, is schandalig. Makkelijke kinderen kunnen overal terecht, moeilijke worden als een hete aardappel doorgeschoven: van de psychiatrie naar de jeugdzorg en weer terug.'

Emeritus hoogleraar Boer is het nog steeds met zichzelf eens, in LEVY zegt hij dat degenen met ernstige problemen de dupe worden van de enorme expansie in kinderpsychiatrische diagnosen en behandelingen. In 2009 was Frits Boer ťťn van de weinige psychiaters die zich publiekelijk zorgen maakte. Sinds de vergoeding van kinderpsychiatrische zorg in het geding is door de op handen zijnde transitie, laten vele anderen van zich horen.

Reclame
Kinderpsychiater Robert Vermeiren stelt in LEVY dat we psychiaters niet verantwoordelijk kunnen houden voor de enorme stijging in kinderpsychiatrische diagnoses en behandelingen: 'Wij maken geen reclame, de mensen komen naar ons toe omdat ze een probleem ervaren'.

Ik bestrijd dat er geen reclame gemaakt wordt. Een aantal psychiaters is zeer actief in het onder de aandacht brengen van stoornissen. Ze laten bijvoorbeeld ouders die veel baat hebben bij diagnoses en behandelingen van hun kind publiekelijk hun verhaal doen. Hierdoor ontstaat een vertekend beeld, want de ouders met minder gunstige ervaringen met de psychiatrie worden niet gevraagd voor publieke optredens, columns of oudergroepen.

En waarom spreekt de beroepsgroep haar leden niet aan die in samenwerking met de farmaceutische industrie actief patiŽnten werven door in gekleurd voorlichtingsmateriaal bijvoorbeeld te waarschuwen voor de dramatische gevolgen van onbehandelde ADHD? (er wordt doorgaans niet bij verteld dat behandeling het risico op bijkomende problematiek niet kleiner maakt, zie mijn blog Had ik psychiater kunnen zijn).




Handboek PDD-NOS Column: december 2013

Juist dit soort dreigende voorlichting zorgt ervoor dat steeds meer bezorgde ouders van kinderen met milde problematiek bij de psychiater komen. Juist het groeiend aantal diagnoses bij milde problematiek leidt ertoe dat de psychiatrie haar geloofwaardigheid verliest, zodat Kamerleden en wethouders nu denken dat iedereen met een beetje gezond verstand deze zorg ook wel kan verlenen.

Boezem
Aart Jan Beekman, de voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), is in LEVY wel bereid de hand in de boezem van zijn beroepsgroep te steken; 'Geld is een belangrijke prikkel, psychiaters zijn ook mensen, en instellingen zijn ook een beetje bedrijven'. Er is in de afgelopen decennia ongelofelijk veel geld verdiend aan het specialistisch behandelen van kinderen die (soms zelfs beter) zonder deze zorg hadden gekund. Na een aantal decennia explosief en plafondloos groeien, moet de kinderpsychiatrie nu weer krimpen. Hoewel het begrijpelijk is dat dat zuur is voor een beroepsgroep, komt het haar geloofwaardigheid ten goede als ze toegeeft dat ze wegens verschillende redenen - marktwerking, druk van de consument - over the top is gegaan.

Context
De meeste psychiaters willen doen waar ze voor opgeleid zijn: ernstige complexe problematiek zo goed mogelijk behandelen. In de documentaire LEVY knikten ze heftig en instemmend op de vraag of ze teveel lichte problematiek op hun bord krijgen. De transitie naar de gemeenten biedt hier wellicht kansen.

Kinderen en gezinnen met milde en matige problematiek kunnen dan eerst laagdrempelige hulp krijgen in de context waarin de problemen spelen. Vooral kinderen zijn immers nog heel beÔnvloedbaar en afhankelijk van hun omgeving. In LEVY werden de wethouders die dit voordeel van de transitie noemden beschamperd door twee psychiaters: 'Alsof wij niet de hele context van de kinderen betrekken. Deze mensen doen alsof ze het wiel uitvinden, terwijl dat voor ons vanzelfsprekendheden zijn' en 'Natuurlijk is de context belangrijk, wat onnozel, dat kan toch iedereen bedenken'.

Hoe niet-onnozel de ideeŽn van de wethouders en Kamerleden zijn, blijkt wel uit de NCRV-documentaire over ADHD van afgelopen juni. In deze docu krijgt Tiffany de diagnose ADHD en Ritalin op basis van diagnostiek op de polikliniek. Tiffany wil zo graag haar omgeving tevreden stellen en rustig zijn, dat ze op een dag heel veel pillen Ritalin inneemt en op de eerste hulp belandt. Daarna pas neemt een hulpverlener de moeite om eens thuis te gaan kijken bij Tiffany. Daar blijkt dat de tv de hele dag keihard aan staat, moeder het erg druk heeft met een dreumestweeling, en dat Tiffany heel veel verantwoordelijkheden en negatieve reacties en nauwelijks complimentjes krijgt. Een context waarin veel winst te behalen valt! En het zou best kunnen dat na hulp en ondersteuning aan het gezin en/of op school en in de buurt er geen (dure) kindgebonden diagnostiek en behandeling meer nodig is. Het nadeel van psychiatrische diagnostiek is dat het kind vrijwel nooit geobserveerd wordt in de context waarin de problemen spelen. Dit is een stuk haalbaarder als de zorg dichtbij huis en school plaats vindt.

Transitie
De transitie biedt kansen, maar er zijn ook nog veel vragen. Wie is bijvoorbeeld verantwoordelijk in geval van comorbiditeit van lichamelijke en psychische klachten? Hoe voorkom je onderbehandeling van ernstige problematiek? Wie is de aangewezen persoon om een eerste inschatting te maken van wat er nodig is bij een kind of gezin? Hoe ga je om met verschillende keuzes en verschillend aanbod per gemeente? Wat zijn de risico's en hoe kunnen we die ondervangen? In plaats van zich af te zetten tegen de aankomende transitie, kunnen kinderpsychiaters misschien beter hun expertise inzetten en meedenken over deze vragen.

In het belang van onze kinderen.

Deze column is eerder gepubliceerd op artsennet.nl en is met uitdrukkelijke toestemming van de schrijver overgenomen.