De transitie van de jeugdzorg - waaronder de specialistische kinderpsychiatrie - naar de gemeenten houdt de gemoederen al een poos
bezig. Met name kinderpsychiaters winden zich er publiekelijk over op, onder andere in blogs op Artsennet.
Ze zijn bang dat de kinderen die hun specialistische zorg heel hard nodig hebben, deze niet meer zullen krijgen als gemeenten hierover
moeten gaan beslissen.
Ook in de recent uitgezonden documentaire
LEVY werden
grote zorgen geuit. Kinderpsychiater Betina Lahuis stelt bijvoorbeeld dat psychische ziekten niet anders zijn dan lichamelijke ziekten
en dat het onbegrijpelijk is dat psychische problemen onder de gemeenten gaan vallen terwijl lichamelijke ziekten onder de
Zorgverzekeringswet blijven.
Subjectieve blik
Hoewel ik het er mee eens ben dat er veel overeenkomsten zijn tussen lichamelijke en mentale kwalen, kunnen we niet om de verschillen
heen. Zo is er over psychiatrische beelden veel meer discussie dan over lichamelijke ziekten, omdat wat psychiatrisch mag heten meer
wordt beïnvloed door de tijdgeest en door maatschappelijke processen.
Daarnaast moet de psychiatrie het bij haar diagnostiek doen zonder meetbare afwijkingen die door objectieve testen vast te stellen
zijn. De psychiater is afhankelijk van de subjectieve blik van zichzelf en zijn informanten. Wanneer een hulpvrager hem onder druk
zet kan hij niet zeggen: 'Kijk, de hersenscan/bloedtest wijst uit dat u niet voldoet aan de criteria voor ADHD'. En als hij de
diagnose niet stelt, is de kans groot dat een collega dat elders wel doet. Hierdoor zijn psychiatrische stoornissen - meer nog dan
lichamelijke ziekten waar medicalisering ook een groeiend probleem is - vatbaar voor oprekking en uitbreiding.
Expansie
De psychiater kreeg in de afgelopen decennia steeds meer milde problematiek op zijn bord. En steeds meer problematiek die eigenlijk
meer te maken heeft met maatschappelijke en sociale factoren. Ouders wier kind vastloopt op school stuur je niet weg omdat
overbelasting in het onderwijs een deel van het probleem is. Daar is namelijk geen snelle oplossing voor en als hulpverlener wil
je mensen helpen.
Soms willen ouders medicatie voor hun kind omdat ze gehoord en gelezen hebben dat het daarmee beter gaat op school. Als je dan
medicatie voorschrijft heb je een tevreden klant, als je het weigert vaak een klant minder. Dan gaan ouders naar één van de vele
ADHD poli's die graag milde
problematiek met medicatie behandelen. Gevolg is dat steeds meer psychiaters steeds meer milde problemen aan het behandelen zijn,
waardoor hun expertise en ervaring met ernstige gevallen verzwakt.
Hoogleraar Frits Boer zei in december 2009 al in de Volkskrant: 'De bureaucratie waarin we terecht zijn gekomen, is schandalig.
Makkelijke kinderen kunnen overal terecht, moeilijke worden als een hete aardappel doorgeschoven: van de psychiatrie naar de
jeugdzorg en weer terug.'
Emeritus hoogleraar Boer is het nog steeds met zichzelf eens, in LEVY zegt hij dat degenen met ernstige problemen de dupe worden
van de enorme expansie in kinderpsychiatrische diagnosen en behandelingen. In 2009 was Frits Boer één van de weinige psychiaters
die zich publiekelijk zorgen maakte. Sinds de vergoeding van kinderpsychiatrische zorg in het geding is door de op handen zijnde
transitie, laten vele anderen van zich horen.
Reclame
Kinderpsychiater
Robert Vermeiren stelt
in LEVY dat we psychiaters niet verantwoordelijk kunnen houden voor de enorme stijging in kinderpsychiatrische diagnoses en
behandelingen: 'Wij maken geen reclame, de mensen komen naar ons toe omdat ze een probleem ervaren'.
Ik bestrijd dat er geen reclame gemaakt wordt. Een aantal psychiaters is zeer actief in het onder de aandacht brengen van
stoornissen. Ze laten bijvoorbeeld ouders die veel baat hebben bij diagnoses en behandelingen van hun kind publiekelijk hun verhaal
doen. Hierdoor ontstaat een vertekend beeld, want de ouders met minder gunstige ervaringen met de psychiatrie worden niet gevraagd
voor publieke optredens, columns of oudergroepen.
En waarom spreekt de beroepsgroep haar leden niet aan die in samenwerking met de farmaceutische industrie actief patiënten werven
door in gekleurd voorlichtingsmateriaal bijvoorbeeld te waarschuwen voor de dramatische gevolgen van onbehandelde ADHD?
(er wordt doorgaans niet bij verteld dat behandeling het risico op bijkomende problematiek niet kleiner maakt, zie mijn
blog
Had ik psychiater kunnen zijn).
Handboek PDD-NOS Column: december 2013
Juist dit soort dreigende voorlichting zorgt ervoor dat steeds meer bezorgde ouders van kinderen met milde problematiek bij de psychiater
komen. Juist het groeiend aantal diagnoses bij milde problematiek leidt ertoe dat de psychiatrie haar geloofwaardigheid verliest,
zodat Kamerleden en wethouders nu denken dat iedereen met een beetje gezond verstand deze zorg ook wel kan verlenen.
Boezem
Aart Jan Beekman, de voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), is in LEVY wel bereid de hand in de boezem
van zijn beroepsgroep te steken; 'Geld is een belangrijke prikkel, psychiaters zijn ook mensen, en instellingen zijn ook een beetje
bedrijven'. Er is in de afgelopen decennia ongelofelijk veel geld verdiend aan het specialistisch behandelen van kinderen die
(soms zelfs beter) zonder deze zorg hadden gekund. Na een aantal decennia explosief en plafondloos groeien, moet de kinderpsychiatrie
nu weer krimpen. Hoewel het begrijpelijk is dat dat zuur is voor een beroepsgroep, komt het haar geloofwaardigheid ten goede als ze
toegeeft dat ze wegens verschillende redenen - marktwerking, druk van de consument - over the top is gegaan.
Context
De meeste psychiaters willen doen waar ze voor opgeleid zijn: ernstige complexe problematiek zo goed mogelijk behandelen. In
de documentaire LEVY knikten ze heftig en instemmend op de vraag of ze teveel lichte problematiek op hun bord krijgen. De transitie
naar de gemeenten biedt hier wellicht kansen.
Kinderen en gezinnen met milde en matige problematiek kunnen dan eerst laagdrempelige hulp krijgen in de context waarin de
problemen spelen. Vooral kinderen zijn immers nog heel beïnvloedbaar en afhankelijk van hun omgeving. In LEVY werden de wethouders
die dit voordeel van de transitie noemden beschamperd door twee psychiaters: 'Alsof wij niet de hele context van de kinderen
betrekken. Deze mensen doen alsof ze het wiel uitvinden, terwijl dat voor ons vanzelfsprekendheden zijn' en 'Natuurlijk is de
context belangrijk, wat onnozel, dat kan toch iedereen bedenken'.
Hoe niet-onnozel de ideeën van de wethouders en Kamerleden zijn, blijkt wel uit de NCRV-documentaire over ADHD van afgelopen
juni. In deze docu krijgt Tiffany de diagnose ADHD en Ritalin op basis van diagnostiek op de polikliniek. Tiffany wil zo graag
haar omgeving tevreden stellen en rustig zijn, dat ze op een dag heel veel pillen Ritalin inneemt en op de eerste hulp belandt.
Daarna pas neemt een hulpverlener de moeite om eens thuis te gaan kijken bij Tiffany. Daar blijkt dat de tv de hele dag keihard
aan staat, moeder het erg druk heeft met een dreumestweeling, en dat Tiffany heel veel verantwoordelijkheden en negatieve
reacties en nauwelijks complimentjes krijgt. Een context waarin veel winst te behalen valt! En het zou best kunnen dat na hulp
en ondersteuning aan het gezin en/of op school en in de buurt er geen (dure) kindgebonden diagnostiek en behandeling meer nodig
is. Het nadeel van psychiatrische diagnostiek is dat het kind vrijwel nooit geobserveerd wordt in de context waarin de problemen
spelen. Dit is een stuk haalbaarder als de zorg dichtbij huis en school plaats vindt.
Transitie
De transitie biedt kansen, maar er zijn ook nog veel vragen. Wie is bijvoorbeeld verantwoordelijk in geval van comorbiditeit van
lichamelijke en psychische klachten? Hoe voorkom je onderbehandeling van ernstige problematiek? Wie is de aangewezen persoon om een
eerste inschatting te maken van wat er nodig is bij een kind of gezin? Hoe ga je om met verschillende keuzes en verschillend aanbod
per gemeente? Wat zijn de risico's en hoe kunnen we die ondervangen? In plaats van zich af te zetten tegen de aankomende transitie,
kunnen kinderpsychiaters misschien beter hun expertise inzetten en meedenken over deze vragen.
In het belang van onze kinderen.
Deze column is eerder gepubliceerd op artsennet.nl en is met uitdrukkelijke toestemming van de schrijver overgenomen.
