De directe familie van PDD-NOS

ADHD en ADD (Attention Deficit Disorders)



(Klik hier om het boek te bestellen!)

Zoals al eerder is gezegd gaan wij uit van de theorie dat autisme en PDD-NOS meervoudige ontwikkelingsstoornissen zijn, die bestaan uit ťťn of meer enkelvoudige ontwikkelingsstoornissen. ADHD en ADD zijn twee duidelijk herkenbare en omschreven voorbeelden van deze enkelvoudige stoornissen.

Een deel van het probleem is dat kinderen met autisme en PDD-NOS er grote moeite mee hebben om informatie uit verschillende zintuigen te combineren. Het is denkbaar dat bij sommige kinderen met autisme of PDD-NOS vooral de linkerhersenhelft minder actief is en dus als het ware overspoeld wordt met tal van waargenomen prikkels en, als een soort van zelfbescherming, sluit hij zich daarvoor als het ware (biochemisch) af en ontstaat de 'klassieke' PDD-NOS. Wanneer deze biochemische zelfbescherming onvoldoende plaatsvindt staan deze kinderen bij het waarnemen voor alles open. Omdat het richten van de aandacht vooral een functie is van de linkerhersenhelft kunnen deze kinderen zich dan juist niet voor hun omgeving afsluiten en ontstaat de 'klassieke' ADHD. Deze theorie verklaart daardoor ook de werking van Ritalin omdat dit medicijn in principe een stimulant (een pep-pil) is.

Waarschijnlijk is er ook bij ADHD sprake is van een klein genetisch of biochemisch probleem in de hersenen. Onze hersenen zijn een ongelooflijk ingewikkeld systeem van allerlei zenuwverbindingen. Om even een voorbeeld te geven: de hersenschors, het buitenste deel van de grote hersenen, is 1.5 tot 3.0 mm dik en bestaat uit grijze zenuwcellen. Gemiddeld zo'n 18.000 zenuwcellen per kubieke millimeter. Men schat het totaal aantal zenuwcellen in de hersenen op 15 miljard. Die hebben dan ook nog eens ieder honderden verbindingen met andere zenuwcellen. Reken dus maar uit! Is het gek dat er af en toe eens iets minder perfect verloopt in die ongelooflijk ingewikkelde hersenpan. Het is eerder een wonder dat alles wel goed gaat.

Op hersenfoto's van volwassenen met ADHD is te zien dat er minder bloed stroomt in bepaalde delen van de hersenen. Het bloed transporteert, onder andere, glucose en die glucose is de voornaamste energiebron van die hersenen. Het lijkt erop dat mensen met ADHD minder energie hebben in die delen van de hersenen die prikkels selecteren. Prikkels zijn gewaarwordingen die wij waarnemen met onze zintuigen. De zenuwcellen in de hersenen moeten deze prikkels selecteren, verwerken en de belangrijkste doorsturen naar die delen van de hersenen die er wat mee moeten doen. De visuele prikkels moeten naar de visuele gebieden, de auditieve prikkels naar de auditieve gebieden, etc. Maar wat gebeurt er als die prikkels niet (goed) of te laat worden geselecteerd? Welnu, dan lijkt het kermis in je hoofd. Je hoort dan bijvoorbeeld niet alleen de leerkracht praten, maar je hoort ook de vogel fluiten, je hoort het dichtslaan van iedere deur. Je ziet dus niet alleen de leerkracht, je ziet ook de kleding van je medeleerlingen, je ziet de landkaart aan de muur en nog zoveel andere interessante dingen.
Tegelijkertijd. Het is dus druk in dat hoofd. Je moet je extra inspannen om die onbelangrijkere prikkels uit te schakelen om toch maar die leerkracht te horen lesgeven. Dat noemen ze dus bij mensen met ADHD een aandachtstekortstoornis.

En naast deze aandachtstekortstoornis hebben deze kinderen met ADHD meer dan anderen last van impulsiviteit en hyperactiviteit. Logisch natuurlijk. Het hoort allemaal bij elkaar.

Een mens, ieder mens, heeft naast de ADHD-kenmerken natuurlijk nog heel veel persoonlijke goede en slechte kanten. Het is de kunst om van die goede kanten te profiteren en met die zwakke kanten, veroorzaakt door de ADHD, te leren omgaan.

Medicijnen, zoals bijvoorbeeld Ritalin kunnen ook behulpzaam zijn naast de gedragstherapie. Want gedragstherapie is altijd de belangrijkste methode om negatieve uitingsvormen van een ontwikkelingsstoornis tegen te gaan. Goede hulpmiddelen bij ADHD zijn, onder andere, schema's, lijstjes, kalenders en wekkers. Het allerbelangrijkste is natuurlijk om te weten hoe ADHD in elkaar steekt, zodat je doelmatig en rustig kunt reageren op het probleemgedrag.

Er zijn een aantal medicijnen, die geen psycho-stimulans zijn, zoals Ritalin of Concerta, in ontwikkeling voor de behandeling van ADHD. Atomoxetine (Strattera) is een Selective Norepinephrine Re-Uptake Inhibitor en is oorspronkelijk ontwikkeld als medicatie tegen depressies. Het is een medicijn dat recent is toegelaten op de Nederlandse markt. Het is geen stimulant, zoals Ritalin en Concerta, maar het precieze werkingsmechanisme is nog onbekend. Wetenschappers geloven dat het werkt doordat het de opname van de neurotransmitter norepinephrine blokt of vertraagt. Deze neurotransmitter wordt gezien als belangrijk bij de regulatie van aandacht, impulsiviteit en activiteit.

ADHD heeft last van hetzelfde probleem als autisme en PDD-NOS zelf: de diagnostische criteria zijn grotendeels gebaseerd op de mannelijke verschijningsvorm van het probleem. Deze loopt meer in het oog omdat jongens, onder invloed van hun mannelijke hormonen, lastiger zijn voor hun omgeving. ADHD komt echter evenveel voor bij jongens als bij meisjes. Bij meisjes uit het zich gewoon anders. Vaak zijn ze niet zo overdreven en agressief als de jongens met ADHD, maar zijn meer in zichzelf gekeer, angstig en depressief. Ze hebben vaker alleen maar last van de concentratiestoornissen en voelen zich continu overspoeld door emoties, waardoor het gezien kan woden als ADD. Geen wonder dus dat anorexia nervosa als een andere uiterlijke verschijningsvorm van PDD-NOS kan worden gezien.

ADD (Attention Deficit Disorder) is ADHD zonder de hyperactiviteit en impulsiviteit. ADD wordt niet snel herkend. Kinderen met deze ontwikkelingsstoornis vallen immers niet op door lastig gedrag. Er wordt gesuggereerd dat het ook bij ADD gaat om een wat langzamere informatieverwerking in de hersenen. En toch geven deze kinderen te kennen dat het druk is in hun hoofd, terwijl ze uiterlijk traag en bedachtzaam overkomen. Er is geen standaardaanpak voor kinderen met ADD.

Artsen gingen er tot voor kort vanuit dat ADHD na de puberteit helemaal zou verdwijnen. Nu blijkt echter dat ruim 50% van de kinderen met ADHD ook op volwassen leeftijd nog last ondervindt van deze ontwikkelingsstoornis. De ADHD is bij volwassen toch minder herkenbaar dan bij kinderen. Volwassenen hebben voor een deel geleerd (door schade en schande) om de uiterlijke verschijningsvormen van ADHD te maskeren. Innerlijk blijft het gewoon druk. Iedereen is wel eens chaotisch en heeft wel eens last van concentratiestoornissen, maar als het structureel blijkt voor te komen moet men aan (niet eerder herkende) ADHD denken.

Als volwassenen lopen mensen met ADHD grotere risico's op scheidingen, financiŽle problemen, niet hun schooldiploma halen, onder hun niveau werken, verslavingen, eetstoornissen, als ťťnouder een kind met ADHD moeten opvoeden, en constante stress door problemen als gevolg van de eisen van alledag - die overlopen in de problemen van hun kinderen, waarvan de kans immers 50% is dat ook zij ADHD hebben.

(Voor meer informatie over dit onderwerp adviseren wij de volgende boeken)


AFASIE (Taaldisfasie)

Afasie is een groep taalstoornissen, die wordt veroorzaakt door een beschadiging van bepaalde hersendelen. Er zijn vele soorten afasie, vroeger disfasie genoemd. De meest bekende worden hieronder genoemd. Natuurlijk zijn slechts die vormen van afasie, welke kennelijk al vanaf de geboorte aanwezig waren, vormen van een enkelvoudige ontwikkelingsstoornis. Anderen ontstaan als gevolg van een beroerte of ongeval, weer anderen als gevolg van ouderdoms-kwalen, zoals dementie.

Expressieve afasie (of Broca's afasie)

Beschadiging van een gebied in de linkerhersenhelft (het gebied van Broca), dicht bij de motorische cortex. Van hieruit worden spraakbewegingen van de tong, kaak, lippen, etc gecoŲrdineerd. De beschadiging leidt vooral tot een gebrekkige taalproductie en gebrekkig schrijven. Mensen met een dergelijke afasie kunnen geen grammaticale verbanden uitdrukken en gebruiken geen functiewoorden (bijv: bijvoeglijken naamwoorden en lidwoorden), maar kunnen taaluitdrukkingen wel goed begrijpen.

Motorische afasie

Een iets breder begrip van expressieve afasie. De hersenbeschadiging kan zowel in het gebied van Broca als in de motorische cortex zijn gelegen. In beide gevallen is een gebrekkige spraakfunctie, gecombineerd met een intact taalbegrip, het uiteindelijke gevolg.

Receptieve of sensorische afasie (of Wernicke's afasie)

Het gevolg van een beschadiging van een gebied in de linkerhersenhelft (gebied van Wernicke), gelegen dicht bij het hersendeel waar de prikkels vanuit de oren binnenkomen op de cortex. Deze beschadiging leidt vooral tot een gebrekkig begrip van taal. Mensen met deze afasie spreken wel vloeiend, maar gevormde zinnen hebben hun betekenis verloren.

Conductie-afasie

Beschadigingen van de zenuwcellen, die de gebieden van Broca en Wernicke met elkaar verbinden. Mensen met deze afasie kunnen taal produceren en begrijpen, maar kunnen niet herhalen wat zij kort daarvoor hebben gehoord.

Auditieve afasie

Een hersenbeschadiging in de hersenbalk of in de zenuwen, die prikkels uit de oren verwerken. Hierdoor is taalbegin via het gehoor onmogelijk geworden, terwijl toch van doofheid geen sprake is. Gelezen teksten kunnen echter wel gelezen worden.

Visuele afasie (of alexie)

Beschadiging van de verbinding tussen het gebied van de cortex dat prikkels van de ogen verwerkt en de taalgebieden. Als gevolg hiervan kan geschreven tekst niet worden herkend. Gesprek tekst kan echter wel worden begrepen.

Agafie

Schade aan een uitstulping in de linkerhersenhelft veroorzaakt een onvermogen tot schrijven.

Dysartrie

In tegenstelling tot de taalstoornis afasie is dysartrie een spraakstoornis. De patient begrijpt meestal wel goed wat een ander tegen hem zegt, maar heeft moeite met het uitspreken van woorden. Soms het gevolg van een beroerte.

Afasietesten

Dit zijn testen die worden gebruikt om vast te kunnen stellen of iemand aan (een vorm van) afasie lijdt. Veel gebruikte testen zijn de Tokentest en de SAN-test.
Bij de Tokentest moeten patiŽnten opdrachten uitvoeren met schijfjes, die verschillen in kleur, vorm en grootte. Een opdracht kan bijvoorbeeld zijn: wijs het witte vierkantje aan.
De SAN-test (Stichting Afasie Nederland) bestaat uit opdrachten, zoals het benoemen van voorwerpen en vervolgens nagaan of woordparen hetzelfde zijn, dan wel verschillen (bijv: 'vaar-waar' of 'teer-veer'). De spraak van patiŽnten wordt opgenomen en later geanalyseerd.


ANOREXIA NERVOSA

In 1985 werd melding gemaakt van het samenvallen van autisme en anorexia nervosa in bepaalde families (Gilberg, 1985). Daarna zijn er meer aanwijzingen in de medische literatuur aangetroffen. Er bestond in 1980 minstens ťťn gedocumenteerd geval van anorexia nervosa in een autistisch persoon (Stiver & Dobbins, 1980). In 1991 werd een uitgebreide familie beschreven waarin verschillende individuen leden aan autisme, het syndroom van Tourette, obsessief compulsieve stoornis (dwangstoornis) of anorexia nervosa (Comings & Comings, 1991).

In Zweden is uitgebreid onderzoek gedaan naar het voorkomen van anorexia nervosa (Rastam, 1990). Ieder kind van een populatie van ongeveer 4300 mensen werd lichamelijk onderzocht en een aantal screeningsprocedures werd toegepast. Het bleek dat bij kinderen jonger dan 18 jaar het voorkomen van anorexia nervosa bij meisjes 1.1% (48) was en bij jongens 0.1% (3). Bovendien bleek dat ťťn van die drie jongens met anorexia nervosa ook de diagnose van Asperger's stoornis had en dat drie van die 48 meisjes met anorexia nervosa ook een diagnose van een PDD hadden. Het Syndroom van (Gilles de la) Tourette en tics bleken ook zeer vaak voor te komen bij personen met anorexia nervosa, maar zeer zeldzaam te zijn bij personen zonder anorexia nervosa.

Misschien is anorexia nervosa (soms) een verschijningsvorm binnen de brede familie van ontwikkelingsstoornissen. En mogelijk is anorexia nervosa bij meisjes dan de vrouwelijke vorm van PDD-NOS bij jongens. Het communicatieprobleem, dat bij autisme wordt aangetroffen, kan worden voorgesteld als een pathologische overdrijving van de mannelijke spraakontwikkeling, die trager en kwetsbaarder lijkt te zijn dan de vrouwelijke spraakontwikkeling. Daarbij wordt tevens gespeculeerd dat de reden van het feit dat autisme vaker bij jongens wordt gediagnosticeerd vaak heeft gelegen aan de omstandigheid dat te vaak naar het 'specifiek mannelijke prototype van autisme' werd gekeken (waaronder de agressieve en dominante karaktertrekjes). Als meer naar het algemene beeld wordt gekeken ontstaat misschien een onzeker, in zichzelf gekeerd kind dat op zijn eigen wijze compensatie heeft gezocht voor zijn problemen.

We mogen immers niet voetstoots aannemen dat wat van toepassing is op mannen ook van toepassing is op vrouwen - vrouwen hebben andere hormonale invloeden, die hun gedrag kunnen beÔnvloeden. Ook zijn vrouwen anders gesocialiseerd en hebben de neiging zich anders te uiten.

Zou het onvermogen om over gevoelens te spreken (alexthymia) en vaak voor-komend bij anorexia nervosa, dan slechts een vrouwelijke uitingsvorm zijn van het algemene gebrek aan empathie bij kinderen met een ontwikkelingsstoornis?

Bovendien lijkt deze visie op anorexia nervosa tevens een aantal andere problemen te verklaren. Als gesteld wordt dat een onzeker persoon een negatief zelfbeeld heeft en dat soms resulteert in een poging het lichaam daarvoor te 'straffen' of ter compensatie te gebruiken, kan men niet alleen anorexia nervosa (en andere gerelateerde eetstoornissen zoals boulimia nervosa en Binge Eating Disorder), onder ontwikkelingsstoornissen scharen, maar dan ook het syndroom van Munchausen (het verzinnen van niet bestaande klachten of het zelf veroorzaken van klachten om een medische behandeling te bewerkstelligen), het syndroom van Munchausen by proxy (idem, maar dan tegen je eigen kind gericht), en zelfs extreme vormen van bodybuilding.

Terwijl anorexia-patiŽnten steeds menen dat ze te dik zijn, zijn extreme bodybuilders, hoe gespierd ook, er steeds van overtuigd dat ze te mager of te vet zijn. In deze gevallen is er sprake van een stoornis, soms ook bigorexia (een samentrekking van big/groot en anorexia) of spierdysmorfie (spiermisvorming) genoemd. Vermoedelijk zal deze stoornis in een volgende versie van de DSM worden opgenomen.

Misschien is bij eetstoornissen de volgende uitspraak van toepassing:
"Sometimes it is not the body that needs food, but the mind".

(Voor meer informatie over dit onderwerp adviseren wij het volgende boek)


ASPERGER'S STOORNIS

Asperger's stoornis is een ontwikkelingsstoornis, die wordt gekarakteriseerd door een gebrek aan sociale vaardigheden. Dit gebrek uit zich in problemen met sociale relaties, zwakke coŲrdinatie en zwakke concentratie, en een beperkte hoeveelheid interesses. Maar wel een normale intelligentie en een aanvaardbare taalvaardigheid in de gebieden van spraak en grammatica.

Asperger's stoornis wordt in het algemeen wat later opgemerkt dan PDD-NOS. Een persoon met Asperger's stoornis heeft geen belangrijke vertraging in de taalontwikkeling, maar hij of zij kan wel problemen hebben om de subtiliteiten in gesprekken, zoals ironie, sarcasme of humor, te begrijpen.

En dus heeft Asperger's stoornis alle kenmerken van PDD-NOS, behalve dat de taalontwikkeling en cognitieve ontwikkeling niet zijn gestoord.

Asperger's stoornis moet niet worden verward met wat (soms) High Functioning Autism (HFA) wordt genoemd en wat ook aan de milde kant van de glijdende schaal (continuŁm) zit. Een kind met Asperger's stoornis heeft grotere verbale vaardigheden dan sociale vaardigheden. In High Functioning Autisme is juist het tegenovergestelde het geval en zo'n kind zal in het algemeen sociaal veel geÔsoleerder zijn.

(Voor meer informatie over dit onderwerp adviseren wij het volgende boek van Luke Jackson)


CDD (Childhood Disintegrative Disorder)

Childhood Disintegrative Disorder (CDD/Uiteenvallingsstoornis tijdens de kindertijd), soms ook Heller's syndroom genoemd, is een andere ontwikkelingsstoornis. Dit vrij zeldzame ziektebeeld was reeds vele jaren eerder beschreven dan autisme, maar is slechts recent 'officieel' erkend door opname in de DSM-IV (1995).

Bij deze stoornis ontwikkelen kinderen een ziektebeeld dat vrij veel lijkt op autisme, maar het begint pas na een relatief lange periode (gewoonlijk twee tot vier jaar) van normale ontwikkeling. Het ziektebeeld is dus slechts van autisme te onderscheiden door het patroon van (laat) begin, verloop en afloop. Alhoewel het waarschijnlijk een zeldzame ontwikkelingsstoornis is, is de aandoening waarschijnlijk vaak foutief gediagnosticeerd geweest als autisme.

CDD komt vaker voor in jongens, al kunnen zowel jongens als meisjes worden aangetast. Bij CDD ontwikkelen kinderen zich normaal in taal, sociale en andere vaardigheden tot ongeveer een jaar of twee, drie. Vervolgens vertonen deze kinderen een duidelijke periode van terugval. Deze kan zich langzaam (gedurende maanden) of veel sneller (gedurende weken) voordoen. Eerder ontwikkelde vaardigheden, zoals het ophouden van poep en plas, taalvaardigheden en sociale vaardigheden, gaan weer verloren. Het kind kan daadwerkelijk stom worden, de vaardigheid om doelbewust te spreken verliezen en autistische stereotiepen ontwikkelen. Gedurende deze periode van duidelijk waarneembare verslechtering kan een kind periodes van agitaties en disforie vertonen. Een kind met CDD is uiteindelijk bijna niet te onderscheiden van een kind met autisme. De diagnose van CDD (of autisme) wordt dan slechts gemaakt op basis van de eerdere ontwikkeling van het kind.


CVS (Chronisch vermoeidheidssyndroom)

Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), ook wel myalgische encefalomyelitis (ME) genoemd, is een aandoening, die wordt gekenmerkt door chronische, abnormale vermoeidheid en spierpijn, soms gecombineerd met een verminderde geheugenfunctie en emotionele labiliteit.

CVS wordt door de reguliere geneeskunde wel erkend als bestaand ziektebeeld, maar kan niet door onderzoek op wetenschappelijke basis kan worden vastgesteld. De diagnose wordt dus slechts gesteld op grond van de verschijnselen en door het uitsluiten van andere aandoeningen (bijv: een hepatitis B- of C-infectie). De klachten moeten minimaal een half jaar bestaan om de diagnose CVS te kunnen stellen.

Het is niet bekend waardoor CVS wordt veroorzaakt. Er bestaan echter wel verschillende theorieŽn over. Sommige onderzoekers denken dat de oorzaken van CVS op het psychische vlak gezocht moeten worden. Tegen deze opvatting bestaat echter nogal wat verzet omdat andere onderzoekers menen dat CVS een organische basis heeft.

Omdat CVS niet kan worden aangetoond bestaat er uiteraard ook geen medicijn om het te genezen. De klachten kunnen in de loop van enkele maanden of jaren spontaan verdwijnen, soms blijven ze onveranderd. Het is soms wel mogelijk sommige verschijnselen te verminderen met een dieet. Het effect van diŽten is echter niet wetenschappelijk aangetoond. Er wordt ook onderzoek gedaan naar de werking van cognitieve gedragstherapie op CVS. In 2005 heeft de Gezondheidsraad gesteld dat cognitieve gedragstherapie inderdaad een effectieve behandeling blijkt te zijn. PatiŽnten leren hun mogelijkheden optimaal te benutten en hun lichamelijke activiteit geleidelijk op te bouwen met als doel herstel van functioneren en werkhervatting.

Volgens Elke van Hoof, Doctor in de Psychologische Wetenschappen, verbonden aan de Vrije Universiteit Brussel, kunnen patiŽnten met CVS in twee groepen verdeeld worden. De ene groep patiŽnten meldt een plotselinge start van hun klachten, terwijl de andere groep geen duidelijk beginpunt van hun klachten kan melden.
Van de patiŽnten, die een plotseling begin aangeven, rapporteert meer dan 90% een virale infectie van de bovenste luchtwegen als beginpunt. De meest aanvaarde theorie rond CVS verklaart dat deze patiŽnten de infectie kregen in combinatie met een zware stressperiode. De combinatie van deze twee problemen op hetzelfde moment zorgt ervoor dat de immuniteit chaotisch verloopt. En deze chaos veroorzaakt vervolgens weer voor bijkomende problemen, zoals opportunistische infecties en psychologische problemen.
Vervolgens zijn er de patiŽnten, die een geleidelijk begin aangeven. Deze patiŽnten rapporteren psychotrauma, langdurige psychische stressoren en verscheidene fysieke stressoren in de aanloop naar CVS. Uiteindelijk raakt ook hier de immuniteit uit balans en eindigt dit in een vicieuze cirkel.

Wij willen hier de suggestie doen dat deze laatste variant van het CVS, dat geen duidelijk beginpunt heeft, mogelijk ook een uiterlijke verschijningsvorm van PDD-NOS is.

Het lijkt er op dat ook in dit geval soms sprake is van een onzekere, in zichzelf gekeerde, persoonlijkheid met een negatief zelfbeeld. Iemand met PDD-NOS heeft in meer of mindere mate tekortkomingen in zijn sociale gedrag. Ze hebben dus problemen met het begrijpen van de complexiteit van sociale relaties. En het is natuurlijk geestelijk vreselijk vermoeiend om steeds maar weer aan al die eisen van alledag te moeten en kunnen voldoen.

Men kan onbewust proberen deze dagelijks voorkomende problemen te ontlopen door zich te vermoeid te gaan voelen om er aan deel te nemen. Door het vermogen van mensen met PDD-NOS om zich te 'hyper-focussen' blijft men hangen in zijn eenmaal gestarte gedraging. Men heeft zodoende op zijn eigen wijze compensatie gezocht voor zijn problemen.

CVS komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens en kan dus, net als anorexia nervosa, een meer vrouwelijke vorm van PDD-NOS zijn.

Omdat in de Engelstalige landen CVS een afkorting is van Chronic (of Cyclic) Vomiting Syndrome lijkt het ons handiger om ook in Nederland te gaan spreken van Chronic Fatigue Syndrome (CFS).


DCD (Developmental Coordination Disorder)

Sommige kinderen missen de motorieke competentie om te kunnen voldoen aan de eisen die het dagelijks leven aan hen stelt. De rest van hun ontwikkeling is doorgaans niet vertraagd. Ze vertonen ook niet de klassieke neurologische afwijkingen, en hun problemen kunnen niet worden toegeschreven aan een aantoonbare neurologische stoornis. Daarom spreken we in deze gevallen van lichte motorische stoornissen.

Deze lichte motorische stoornissen bij kinderen werden voor het eerst in 1995 in de DSM-IV opgenomen. De DSM-IV geeft hieraan de term Developmental Coordination Disorder (DCD). Deze stoornis varieert met de leeftijd en de ontwikkeling. Bij jonge kinderen vallen onhandigheid en vertragingen in de motorieke ijkpunten (waaronder veters strikken, dichtknopen van overhemden en dichtritsen van hun broeken) op. Iets oudere kinderen vertonen dan moeilijkheden met de motorieke aspecten van (bijvoorbeeld) puzzelen, modelbouwen, balspelen en schrijven. Als kinderen in de puberteit komen bijven een gemis aan vloeiendheid (fluency) in de beweging - met bijvoorbeeld veel knoeien als gevolg - en slordig schrijven de aandacht trekken. Deze problemen kunnen het hele leven blijven bestaan.

Het herkennen van deze stoornis gebeurt gewoonlijk wanneer het kind voor het eerst probeert vaardigheden uit te voeren, zoals lopen, gebruik van mes en vork, en het dichtknopen van de kleren. Vergeet echter niet dat de ontwikkeling van een kind nooit lineair verloopt, maar altijd staps- en schoksgewijs, zodat een vermeende achterstand niet direct op een probleem hoeft te wijzen.

Er wordt geschat dat het bij zo'n 6% van de kinderen in de leeftijden tussen 5 en 11 jaar kan voorkomen.

De diagnose DCD wordt echter niet gesteld indien de criteria voor een andere ontwikkelingsstoornis wordt gehaald. En dan volgt uiteraard de diagnose voor die ontwikkelingsstoornis (autisme, PDD-NOS, enz).

Clumsy child ('onhandig kind') is een verouderde term voor kinderen met een houterige, onhandige motoriek.

Neurologen hanteren de term dispraxie voor lichte stoornissen in de motorische ontwikkeling, die betrekking heeft op het plannen en organiseren van bewegingen.


DYSLEXIE (Woordblindheid)

Al in het hoofdstuk Ontwikkelingsstoornissen werd geschreven dat autisme en PDD-NOS vermoedelijk meervoudige ontwikkelingsstoornissen zijn, die bestaan uit meerdere enkelvoudige ontwikkelingsstoornissen, die in meer of mindere mate voorkomen. De mogelijkheid bestaat dus zelfs dat een kind de diagnose van zowel PDD-NOS als die van dyslexie kan krijgen omdat in zo'n kind de dyslexie de meest in het oog springende enkelvoudige ontwikkelingsstoornis is, terwijl andere enkelvoudige ontwikkelingsstoornissen slechts in beperktere mate kunnen voorkomen.

Onderzoek heeft aangetoond dat er bij mensen met dyslexie iets mis is met de communicatie tussen twee hersengebieden. Het gebied van Broca en het gebied van Wernicke. Het gebied van Broca houdt zich bezig met het opbreken van klanken, terwijl het gebied van Wernicke zich bezig houdt met de herkenning van woorden. Het probleem zit in de samenwerking tussen deze gebieden. Dit past in de theorie dat de omzetting van geschreven tekst, via taalklanken naar woordbetekenis, niet voldoende geautomatiseerd is bij kinderen met dyslexie.

Bovendien is er een probleem welke te maken heeft met de verwerking van visuele informatie: bij kinderen met dyslexie zijn afwijkingen gevonden in de hersengebieden die hierbij betrokken zijn. Bepaalde cellen in deze gebieden blijken kleiner te zijn dan normaal. Het gaat vooral om cellen die gevoelig zijn voor helderheid, contrast en beweging van de ogen tijdens het lezen (al kun je je afvragen of oorzaak en gevolg hierbij niet zijn verwisseld). Het is bekend dat mensen met dyslexie vaak problemen hebben met de fijne motoriek, met name het schrijven. Verder lijken ze ook nogal eens last te hebben van evenwichtsstoornissen (verstoorde sensomotoriek). Tevens blijken ze slechter te presteren bij taken waarbij ze tijd moeten schatten (timing).

Bij dyslexie is er sprake van een grote erfelijke factor. Heeft ťťn van de ouders dyslexie, dan hebben zijn of haar kinderen 50% kans om ook dyslexie te krijgen. Hebben beide ouders dyslexie, dan stijgt deze kans tot 75%. Recent heeft men een gen ontdekt dat dyslexie zou kunnen veroorzaken. Waarschijnlijk zijn er echter meerdere genen betrokken bij het ontstaan van dyslexie. Zodra men meer te weten komt, kunnen kinderen misschien in een vroeger stadium worden geholpen. En hoeven dan geen gedragsproblemen meer te krijgen als gevolg van een niet herkende of niet behandelde dyslexie.

Het is dus bekend dat er bij kinderen met leesproblemen vaak sprake is van een automatiseringsprobleem. Het kost hen immers moeite de letters automatisch om te zetten in klanken. Deskundigen zijn voortdurend op zoek naar mogelijkheden om dat automatiseringsprobleem aan te pakken. Een methode die tot nu toe redelijk positieve resultaten oplevert is 'flitsen'. Deze flitskaartmethode is geschikt om het leesproces van spellende lezertjes op gang te helpen. Bij deze methode worden gewone woorden of onzinwoorden kort getoond. Dat kan op twee manieren gebeuren: met kaartjes waar de woorden op staan of (tegenwoordig steeds vaker) met een computerprogramma dat de woorden kort in beeld brengt. Op deze manier wordt het kind gestimuleerd om woorden sneller en in grote delen te lezen. Er is immers geen tijd om die woorden letter voor letter te spellen en worden de kinderen aangezet om woorden in grotere woordeenheden te lezen. Voor deze woorden worden veelal onzinwoorden gebruikt. Want gebruik je bekende woorden dan kan het kind altijd nog gaan gokken. Onzinwoorden zijn dus uitermate geschikt om het decoderen te trainen. Decoderen is het omzetten van geschreven woorden in de bijbehorende klankvormen.

Mensen met leesproblemen zijn geneigd langere woorden in steeds kleinere eenheden te verdelen. Dat spellende lezen heeft niet alleen het nadeel dat het langzaam gaat, het vergroot ook de kans op het maken van fouten. De capaciteit van het korte termijngeheugen is beperkt en zo kan het dus voorkomen dat het kind aan het eind van een lang woord de eerste letters al weer is vergeten. Er was eenvoudigweg geen ruimte meer in het korte termijngeheugen.

Paralexie is een lichte vorm van dyslexie en wordt gekenmerkt door een zwak 'woordbeeld'. Daarbij worden woorden gelezen die er niet staan, maar die lijken op de woorden die er wel staan.

(Voor meer informatie over dit onderwerp adviseren wij het volgende boek)

Beelddenken

Een wat alternatievere verklaring voor dyslexie is beelddenken: beelddenkers zouden hun wereld vooral in mentale beelden waarnemen. Hun wijze van informatie opnemen zou dus sterk visueel zijn, dit in tegenstelling tot de taaldenkers. En hierdoor ontstaan dan de eerder genoemde problemen met automatiseren, dat nodig is voor taal, schrijven en rekenen. Op zich is het niet erg om een andere kijk op een probleem te hebben, maar men dient er wel voor te waken deze kinderen dan op een voetstuk te plaatsen. Want hoe het probleem ook genoemd wordt, ze blijven het probleem wel houden.

Gebieden van Broca en Wernicke

Het spraakcentrum bestaat uit een groepje cellen in de hersenschors en is noodzakelijk voor het produceren en begrijpen van spraak. Het bevindt zich bij circa 90% van de rechtshandigen links en bij de linkshandigen zowel links als rechts. Het is spraakcentrum is te onderscheiden in:
∑ Het motorisch spraakcentrum (gebied van Broca), waar de gedachten die de spraak willen uiten worden 'vertaald' in zenuwimpulsen naar de spieren van de spraakorganen. Het bevindt zich in de voorhoofdskwab van de hersenen;
∑ Het sensorisch spraakcentrum (gebied van Wernicke), welke dient voor het begrijpen van de spraak. Het bevindt zich in de slaapbeenkwab van de hersenen.
Een stoornis in ťťn van beide (of allebei de) spraakcentra kan leiden tot een vorm van dyslexie of afasie.

De leerstoornissen compleet

Dyslexie wordt in de DSM-IV als Reading Disorder gerangschikt onder Learning Disorders (Leerstoornissen).

Een tweede genoemde leerstoornis is Mathematics Disorder (Dyscalculie of Rekenstoornis). Hierbij kunnen een aantal vaardigheden zijn beÔnvloed waardoor kinderen minder goed zijn in rekenen.

De laatste in de DSM-IV genoemde leerstoornis is de Disorder of Written Expression, waarbij de schrijfvaardigheden onder het gemiddelde liggen van wat van een kind op zijn leeftijd verwacht mag worden. Het dus is geen motorisch probleem. Daarvoor moet bijvoorbeeld de diagnose van een Developmental Coordination Disorder (DCD) worden gesteld.

De laatste tijd wordt ook melding gemaakt van Non-verbal Learning Disability (NLD) ofwel Non-verbale leerstoornis. Als je de definitie van dyslexie, rekenstoornis of PDD-NOS maar scherp genoeg omschrijft dan vallen er vanzelf kinderen buiten deze definitie. Zo'n restcategorie moet dan weer een nieuwe stoornis zijn met een nieuwe naam. Onnodig en onnodig verwarrend.

Tot slot:
Lezen, rekenen en schrijven is het leren en automatiseren van regeltjes. En we weten dat regeltjes nu juist die zaken zijn waar kinderen met PDD-NOS problemen mee hebben. Regels bij leren en regels bij de sociale omgang met anderen. Zie jij het verschil? Wij ook niet en dus is het allemaal hetzelfde. Dyslexie is een vorm van PDD-NOS.



ODD (Oppositional Defiant Disorder)


ODD (Oppositional Defiant Disdorder) is een ontwikkelingsstoornis, die gekenmerkt wordt door twee verschillende problemen. Dit zijn agressiviteit en de neiging om anderen opzettelijk lastig te vallen, te treiteren en te irriteren.

De DSM-IV noemt het een patroon van negatief, vijandig en dwars gedrag, dat zich langer dan vier maanden achtereen voordoet en waarbij vier of meer van de onderstaande symptomen worden waargenomen:
∑ Wordt vaak driftig;
∑ Gaat vaak met volwassenen in discussie;
∑ Verzoeken of regels van volwassenen worden bewust overtreden of genegeerd;
∑ Kliert andere mensen;
∑ Geeft anderen de schuld van zijn of haar fouten of misdragingen;
∑ Wordt snel boos of snel geÔrriteerd door anderen;
∑ Is vaak hatelijk en wraakgierig.

Wanneer kinderen, die jonger zijn dan vier jaar, erg sterk op anderen reageren, moeilijk kunnen worden getroost en een hoge motorische activiteit hebben, kunnen dit (vroege) aanwijzingen zijn voor het (latere) probleem van ODD.

Een inconsistente opvoeding en huwelijksproblemen lijken ook mede van invloed te zijn op de ernst van deze stoornis.

Een extra probleem van ODD is dat het zelden als enige stoornis wordt aangetroffen bij kinderen. Vaak wordt ook ADHD of een vorm van depressie gediagnosticeerd. Een duidelijk verschil tussen ODD en ADHD is ook nog eens lastig vast te stellen. Het gedrag bij ODD wordt gekenmerkt door opzet en agressiviteit, terwijl het gedrag bij ADHD wordt gekenmerkt door impulsiviteit. Dus is ODD voor ouders lastiger om mee om te gaan en te accepteren. ODD kan op latere leeftijd overgaan in een gedragsstoornis (Conduct Disorder).

Omdat kinderen met ODD 'gemeen' zijn, krijgen vaak andere gezinsleden de schuld. Ze maken anderen (zeer geloofwaardig) wijs dat ze slecht behandeld of zelfs mishandeld worden door ouders, leerkrachten of broertjes en zusjes. Men dient hierop te reageren door onderling duidelijk af te spreken dat zo'n kind nimmer geloofd moet worden indien het iets (niet verifieerbaar) negatiefs over een derde zegt.

Probeer nooit boos te worden, te schelden of te slaan. Dat is immers het uiteindelijke doel van een kind met ODD. Het heeft simpelweg plezier in het irriteren van anderen. Bovendien is ODD natuurlijk een ontwikkelingsstoornis waardoor het kind maar beperkt invloed op zijn eigen handelen heeft.

Stel samen regels op met een eenvoudig belonings- en strafsysteem, dat consequent moet worden toegepast. Bijvoorbeeld een dag niet geklierd, dan kan het kind wat later naar bed. Een regel overtreden betekent eerder naar bed of een dag geen televisie kijken of computergebruik.

En heel belangrijk: iedere volwassene dient altijd op gelijke wijze te reageren op irritant gedrag van het kind.



RETT'S STOORNIS

Rett's stoornis is opgenomen in de DSM-IV als een aparte ontwikkelingsstoornis omdat er een potentiŽle verwarring kan zijn met autisme. Maar het begin en het verloop van deze stoornis is wel erg opvallend.

Rett's stoornis is een ontwikkelingsstoornis, welke een erg specifiek verloop heeft. Kinderen met deze stoornis schijnen zich normaal te ontwikkelen gedurende de eerste zes tot acht maanden van hun leven. Het kan de ouders soms wel opvallen dat een kind excessief met de handen beweegt en onwillekeurige bewegingen maakt met de vingers, armen en polsen. Deze signalen zijn echter subtiel en kunnen zich ongemerkt voor de ouders plaatsvinden. Er is echter vervolgens een vertraging in de normale ontwikkeling en het daardoor niet tijdig behalen van de juiste ontwikkelingsniveaus.

Opvallende problemen doen zich voor bij het verkrijgen van de vaardigheden, die balans nodig hebben, zoals lopen. De groei van het hoofd neemt af (het hoofd stopt met groeien met de juiste snelheid). Kinderen ondergaan vervolgens een snelle achteruitgang in gedrag, inclusief het verlies van al verkregen spraak, en het doelmatig gebruik van hun handen. Een gebrek aan interesse doet zich dan voor in sociale relaties, en stereotiepe gedragingen kunnen zich ontwikkelen. Het meest in het oog springende van Rett's stoornis kan echter het 'handenwassen' zijn, bewegingen die zich ontwikkelen wanneer de vaardigheid om doelbewuste bewegingen met de handen te maken verloren is gegaan. Bovendien houden deze kinderen vaak hun adem in en hebben last van hyperventilatie

Waarschijnlijk wordt Rett's stoornis veroorzaakt door een mutatie van een gen, welke zich op het X-chromosoom bevindt. Als jongetjes de mutatie in het gen krijgen, sterven ze voor of direct na de geboorte. Bij meisjes wordt het defect in het X-chromosoom gedeeltelijk gecompenseerd door het tweede X-chromosoom. Bij jongetjes gebeurt dit niet omdat zij maar ťťn X-chromosoom hebben. Op dit moment is Rett's stoornis alleen bij meisjes gerapporteerd. Deze kinderen zijn gewoonlijk verstandelijk gehandicapt. Periodes van schreeuwen en woedeaanvallen kunnen voorkomen. Slaapstoornissen en epileptische aanvallen zijn eveneens aanwezig in meer dan de helft van de beschreven gevallen. Het gebrek aan interesse in sociale relaties, verlies van expressieve spraak en de ontwikkeling van stereotiepen, kan ervoor zorgen dat deze stoornis gemakkelijk met autisme verward kan worden.

Het voorkomen van Rett's Stoornis wordt geschat op ongeveer 1 (ťťn) op de 10,000 tot 15,000 meisjes.



FAS (Foetaal Alcohol Syndroom)

Al eerder hebben wij in dit Handboek PDD-NOS geschreven dat de uiteindelijke oorzaak van PDD-NOS een erfelijk probleem is en dat zogenaamde teratogene stoffen het erfelijk materiaal (zaadcel, eicel) kunnen beschadigen. Teratogene stoffen kunnen daardoor dus de uiteindelijke oorzaak zijn van het ontstaan van ontwikkelingsstoornissen. Alcohol is de belangrijkste teratogene stof die we kennen. De effecten van het gebruik van alcohol op de foetus tijdens de zwangerschap zijn in de USA door het CDC (Centre for Disease Control) diepgaand onderzocht en opgenomen in een breed gedragen rapport over het Foetaal Alcohol Syndroom .

Het probleem is echter dat men daar eigenlijk gedachtenloos alleen naar de gevolgen keek van alcoholgebruik van de vrouw tijdens de zwangerschap. Men heeft bijvoorbeeld geen onderzoek verricht of eventueel alcoholgebruik van de man net voor de conceptie ook dezelfde problemen zouden kunnen opleveren en ook niet of de ontstane problemen mogelijk al onder een andere naam bekend waren.

Wat is er aan de hand? Wanneer er beschadigingen in het erfelijk materiaal optreden ontstaan er vaak dezelfde problemen.

De opvallendste problemen, die bij het Foetaal Alcohol Syndroom worden aangetroffen, zijn de gelaatsafwijkingen, die in verschillende gradaties en variaties kunnen voorkomen. De meest voorkomende zijn een afgeplat gezicht, platte neusbrug, ogen die ver uit elkaar staan, overhangende oogleden, smalle bovenlip zonder 'cupidoboog', kleine kin, lage oren, platte neus die omhoog staat, afwijkingen aan het gebit. Daarnaast worden er een verlaagd geboortegewicht en vervolgens groeivertragingen aangetroffen.

Tot slot zijn er een behoorlijk aantal neurologische afwijkingen, zoals een slechte spiercoŲrdinatie, slechte zuigreflex, overgevoeligheid voor fel licht, geluid en tast, alsmede tekortkomingen, achterstanden en afwijkingen in ontwikkeling, functioneren, aandacht, sociale vaardigheden, probleemoplossend vermogen en sensorische vaardigheden. Verder vertonen deze kinderen cognitieve problemen, pragmatische taalproblemen en geheugenproblemen. Verder wordt op hyperactiviteit gewezen.

Omdat de gelaatsafwijkingen eenvoudig tot verwarring kunnen leiden heeft de CDC in haar onderzoek ook gekeken naar syndromen die vrijwel dezelfde diagnoses kunnen opleveren. En hier verheldert men onbedoeld al iets het probleem: naast een aantal enorm zeldzame aandoeningen worden het Williams Syndroom en het Cornelia DeLange's Syndroom genoemd als syndromen die soortgelijke gelaatskenmerken kunnen vertonen. Beide syndromen zijn in dit Handboek PDD-NOS opgenomen als 'zeldzame neefjes van PDD-NOS'.

De problemen met sociale vaardigheden en taalvaardigheden kunnen zonder problemen tot PDD-NOS worden gerekend, terwijl de aandachtstekorten en hyperactiviteit natuurlijk op ADHD wijzen.

Ook de manier waarop een kind met het Foetaal Alcohol Syndroom zou moeten worden opgevoed is geheel in lijn met datgene wat we al voor kinderen met een andere ontwikkelingsstoornis hadden afgesproken. Ook zij zijn gebaat bij een duidelijke structuur, regelmaat, een duidelijk beloningssysteem en heel veel oefenen.

Wat hier dus is gebeurd is dat men het probleem van alcohol en zwangerschap in een vacuŁm heeft bekeken. Men heeft dus opnieuw verzuimd om het grote geheel te overzien. Want natuurlijk is het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS) niets anders dan PDD-NOS. Of anders gezegd: PDD-NOS is ook het Foetaal Alcohol Syndroom.

Wat wel zeer kwalijk is is dat ook in dit Amerikaanse onderzoek alleen maar wordt gesproken over de vrouw. Zij krijgen de schuld omdat zij tijdens de zwangerschap alcohol hebben gebruikt en zo de gezondheid en de toekomst van hun kind op het spel hebben gezet. Nergens wordt gewezen op de even zo grote kans op het krijgen van een kind met PDD-NOS wanneer mannen net voor de conceptie ook alcohol nuttigen.

De belangrijkste tip uit het onderzoek van het CDC is evenwel: geen enkele hoeveelheid alcohol kan veilig worden geacht gedurende de zwangerschap. Dat klopt. Maar we zouden graag zien dat in een volgende versie daaraan een opmerking over het alcoholgebruik van de man zou worden toegevoegd.